藥品價格談判成功后 還有這些關卡要過

添加日期：2017年8月10日 閱讀：1721

國家藥品價格談判成功后，藥企、醫(yī)院等還需要過哪些關卡?在一系列藥價磋商后，有36種藥品成功納入國家醫(yī)保，平均降價超過四成。與去年的首輪談判僅有�？颂婺岷图�非替尼等三種藥物降價相比，本次談判的進展和成果不可謂不大。

這一輪藥品價格談判被社會各界寄予厚望，許多媒體樂觀地聲稱藥價談判能夠起到扭轉藥價虛高的現(xiàn)狀，進一步減輕患者的經濟負擔。

那么，這項令醫(yī)生和患者都歡欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解決老百姓“看病貴”問題的“良藥”呢?從目前情況看來，進入**醫(yī)保目錄僅僅是完成了萬里長征的第*步，接下來，這些談判成功的藥品還會面臨各地醫(yī)藥市場的準入問題�，F(xiàn)在我們不妨大膽預測一下，從國家層面的藥品價格談判成功，到地方市場上的闖關落地，再到一般患者獲取相對廉價的救命藥，其中的障礙還有多少?還存在哪些需要考量的問題?歐美發(fā)達國家又有哪些行之有效的對策?本文將從醫(yī)保、醫(yī)院和藥企等三個角度分析藥品談判的影響。

醫(yī)政：藥品選擇與社會公平的矛盾

本輪藥品價格談判的藥物主要來自于惡性腫瘤治療和罕見病治療領域，這一現(xiàn)象與高價值藥品的分布是一致的。本次藥價談判前夕，有關部門的發(fā)言人稱藥品選擇充分考慮了群眾需求，有意識地選取了“療效確切，群眾對醫(yī)療費用呼聲較高”的藥品作為談判的目標。分析來看，這些群眾應該是教育和經濟水平較高，來自沿海和城鎮(zhèn)的中產階級城市居民。但其訴求并不一定是中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的*緊迫問題，目前的創(chuàng)新藥品選擇對廣大非城市居民可謂是不公正的。

在很長時間內，我國依舊有極大數量的因病致貧、因病返貧人口亟需救治，他們當中疾病負擔很大一部分是慢性病，例如心腦血管意外和糖尿病后遺癥是重要的勞動人口致殘和過早死亡的因素。考慮到心血管疾病和糖尿病的防治成本相對惡性腫瘤較低，那么，醫(yī)保支付創(chuàng)新抗腫瘤藥物的資金事實上可能擠占成本效益更高的醫(yī)療項目的經費。

我國人均GDP將突破9000美元，只相當于西方發(fā)達國家的15%左右，加上社會各階層可支配收入水平差別較大，即使藥物價格下降到西方國家價格的15%，進入醫(yī)保目錄以后藥品的月自負金額降到2000元以下，依然會有很大一部分民眾無法承擔藥品費用的自負部分而不能享受藥價談判的福利。

除此以外，大量來自內陸的年輕人在廣東等沿海地區(qū)的醫(yī)保社保繳費無法轉移至戶籍屬地，這些醫(yī)療支出較低的年輕人群卻承擔著補貼城市年老居民的責任。因為醫(yī)保資金跨省流動的障礙，如果他們因為年老傷病等原因返回老家時會面臨較大的醫(yī)療保障問題，他們所在戶籍的家庭成員也不能獲得醫(yī)保的有效覆蓋。

醫(yī)保：高額藥品支出與可持續(xù)性的矛盾

本輪和上一輪的藥價談判基本上都是國家層面的談判，各個地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫(yī)保覆蓋水平不一致的現(xiàn)實情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區(qū)性差異。一些發(fā)達地區(qū)，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進行創(chuàng)新性藥物醫(yī)保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經濟基礎薄弱、社保醫(yī)保繳費水平較低的地區(qū)，“一刀切”的價格可能會使這些地區(qū)不堪重負。由于談判的細節(jié)和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫(yī)�？沙掷m(xù)性的預算影響研究是否考慮到不同地區(qū)醫(yī)�？沙惺苄缘牟町�。

如果任由高價值藥物不考慮地區(qū)差異地進入醫(yī)保目錄，則很可能出現(xiàn)以下情況：迫于政治壓力一些不具備實施條件的地方醫(yī)保將某些談判成功的藥物放入醫(yī)保乙類目錄，在缺乏當地政府財政補助的情況下，醫(yī)�；�金為了自己的安全運行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風險，必定會采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫(yī)療服務利用率，還是對其他醫(yī)療福利進行削減，抑或是拖欠醫(yī)療機構應付款項，都會產生相當惡劣的社會影響。

【案例】

結合當地實際的談判方式

西方國家的通行做法是把藥價談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯(lián)邦醫(yī)療的做法是用法律的形式保證州政府醫(yī)療資金管理機構與制藥廠商談判獲得藥品的*低價格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠進行價格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠商進行談判獲得較低價格藥物是美國醫(yī)療改革的一個熱點問題。由于長期過低價格的前景會影響制藥行業(yè)開展創(chuàng)新研究，藥品價格談判需要考慮該政策對長周期創(chuàng)新的抑制效應，并盡可能保證長期社會效益與私營企業(yè)盈利的平衡，防止出現(xiàn)目前的抗生素領域無藥可用的境地。

醫(yī)院：高價值藥品帶來財務壓力與公益性的矛盾

高價值藥物進入醫(yī)保，醫(yī)院將承擔更大壓力。大部分公立醫(yī)院目前尚缺乏在完全市場化環(huán)境中運營的能力，個體醫(yī)院談判能力受限，并無法確定藥品實際價格，也缺乏議價能力。只能在更高層面，比如省級、**制定指導價格的基礎上，進一步談判獲得返點和返利。去年三明醫(yī)改中出臺并實施了鼓勵醫(yī)療機構開展藥品耗材議價的相關文件，進一步從藥品的銷售流通環(huán)節(jié)擠出水分，補貼醫(yī)院運營�！岸�次議價”盡管在國外比較常見，但是其過程復雜，與醫(yī)院財務處理規(guī)定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現(xiàn)象，所以目前在國內許多地方，“二次議價”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區(qū)。

醫(yī)保支付困難的一些癥狀在高價藥品支出增加的情況下會進一步惡化。越來越多的大型公立醫(yī)院被要求提前支付運營成本，醫(yī)保報銷不僅不能足額覆蓋應報銷的部分，甚至存在數月到一年左右不等的拖欠期，直接導致醫(yī)院院長無法獲得亟需的流動資金。如果醫(yī)院不能獲得足額醫(yī)保補助，又因為“零差價”政策無法對藥品加價，醫(yī)院從自身角度考慮，必定會限制高價值藥品的處方;或者傾向于不購入并儲存高價值藥品，讓患者自行在院外病房購買所需要藥物，因為無法避免部分醫(yī)務人員因醫(yī)患間的信息不對稱出于私欲開具大處方，所以這個做法容易滋生醫(yī)療領域商業(yè)腐敗行為，嚴重加劇醫(yī)患關系的惡化，也讓藥價談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會滋生不正當競爭，醫(yī)院會傾向于向上游的醫(yī)療器械和藥品供應商拖欠應付款項，這種沿著供應鏈上游蔓延的拖欠應付款項的行為會導致醫(yī)療系統(tǒng)生態(tài)環(huán)境的進一步惡化。

【案例】

340B計劃與規(guī)則濫用

340B計劃是美國衛(wèi)生和公眾服務部下屬的健康資源與服務管理局所管理的一項藥物定價計劃。美國政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務的社會安全網醫(yī)院的正常運營，要求制藥企業(yè)為這些醫(yī)院返利幫助覆蓋藥品價格，降價幅度可達售價的30%~50%。

這個計劃目前受到了越來越多的詬病，原因是大量醫(yī)院通過并購兼并等方式擁有340B資格的醫(yī)療機構，然后獲得明顯低于市場價格的藥物。2010年，340B項目的受益者擴展到腫瘤醫(yī)院，當年參與340B項目的醫(yī)療機構相比2005年增加了4倍，許多醫(yī)院以并購社區(qū)腫瘤輸液中心的方式獲取340B項目資格，造成了生產商家利潤下滑。藥廠逐利的本性會下調所涉及藥品的產量，由此間接導致藥品短缺。

藥企：行政指令與基本經濟規(guī)律的矛盾

擁有一線旗艦級藥品專利的企業(yè)有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場優(yōu)勢甚至壟斷地位的優(yōu)勢藥品本身并沒有參與談判的動力，因為即使沒有醫(yī)保支付這個市場準入途徑，其制造企業(yè)同樣可以產生巨額的經濟效益。一個典型例子便是某些生物藥品，其在中國市場的定價甚至超過它在歐美國家的定價，由于這個藥品療效不能被其他產品替代，因此僅僅自費病人市場即產生了巨額的銷售收入。此時藥品的價格已經與其具有的療效基本脫節(jié)，藥品價格取決于自費患者的購買能力。

那些專利即將到期的企業(yè)和其產品療效不及旗艦級產品的藥品，往往也是愿意以價換量的廠家。具有較大動力積極參加藥品談判的企業(yè)，迫切需要建立產品品牌忠誠度的產品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴大市場份額。如果僅僅是自費病人市場的驅動，它們無法與一線產品直接競爭，只有獲得進入醫(yī)保的途徑以后，才能通過醫(yī)保市場的潛在消費者群體擴大這些產品的市場優(yōu)勢。

但市場準入的過程也是相似產品競爭的過程。因為后來者進入的連帶效應，一些未參加談判的企業(yè)也可能被迫讓利。從這個角度看，這種激勵藥品生產廠家良性競爭的“鯰魚效應”是藥價談判對除藥企外醫(yī)療市場的一大利好。

結語

如同藥物談判一樣，藥品價格對醫(yī)政、醫(yī)院和企業(yè)的互動影響也是一門系統(tǒng)科學，不僅要關注國家藥品價格談判帶來的降價效應，更應該關注隨之而來的附帶效應。衛(wèi)生領域的決策者需要準確理解中國這一發(fā)展中國家的現(xiàn)實和具體醫(yī)療需求，切忌脫離財政支持水平追求不切實際的醫(yī)療福利保障。醫(yī)院的管理者應該認清高價值藥品帶來的財務風險，積極減員增效，摸準醫(yī)院的市場化定位。至于藥品生產企業(yè)，可能被迫接受非一線藥品利潤下滑的現(xiàn)實，一些療效不好或者競爭激烈的藥品很可能面臨價格全線失守的窘境。

責任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-8-10 14:57:18

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