醫(yī)保工作中醫(yī)、患、保三者如何平衡？

添加日期：2017年10月26日 閱讀：1387

現(xiàn)行的醫(yī)保工作，核心就在于醫(yī)、患、保三者之間關(guān)系的平衡，醫(yī)院要獲得收益以維持自身可持續(xù)發(fā)展，患者想要獲得優(yōu)質(zhì)、低廉的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保需要維持基金平衡。其中，醫(yī)院處于關(guān)鍵位置，患者通過醫(yī)院獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保通過醫(yī)院實現(xiàn)基金的支配。由此可見，對醫(yī)院的監(jiān)管工作是醫(yī)保工作成敗的關(guān)鍵所在。但從目前來看，醫(yī)保對定點醫(yī)院的監(jiān)管工作并未取得預(yù)期效果，醫(yī)療費用居高不下，參保人群自付費用不減反增，醫(yī)保基金支出逐年增長，定點醫(yī)院不滿約束條件越來越多。

造成這樣現(xiàn)狀的原因主要有：

一、醫(yī)院的政府所有屬性限制 現(xiàn)行制度下，絕大多數(shù)醫(yī)院仍為公有制，醫(yī)院的人事管理主要由政府決策，醫(yī)院收入也主要由財政補助和醫(yī)院自收構(gòu)成。

隨著市場不斷變化，公立醫(yī)院所呈現(xiàn)的弊端逐步呈現(xiàn)，主要有：

1、醫(yī)院管理者晉升主要依靠體制的垂青，而不是自身業(yè)務(wù)能力，必然會導(dǎo)致醫(yī)院管理者花費較多的精力在于迎合、適應(yīng)體制，而較少關(guān)注醫(yī)院的技術(shù)、管理、效率的改進，關(guān)注上級部門在意的數(shù)據(jù)、規(guī)模、業(yè)務(wù)增長等內(nèi)容，而忽視醫(yī)生尊重、自我實現(xiàn)等需求，忽視患者質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療需求;



2、管理體制僵化，機構(gòu)人員臃腫，一線醫(yī)務(wù)人員少，必然帶來效率低下、分配不公、執(zhí)行不力、合理晉升通道不暢等問題;

3、收入分配體制不合理，未體現(xiàn)一線工作人員價值�，F(xiàn)行制度下，醫(yī)生的收入主要由兩塊構(gòu)成，財政補助和醫(yī)院自收按比例返還部分，財政補助是固定的，而醫(yī)院自收按比例返還部分才是決定醫(yī)生收入的主要因素。而由于機構(gòu)人員臃腫，真正創(chuàng)造收益的一線工作人員往往只能拿到自身創(chuàng)造收益的較少部分，這就導(dǎo)致他們必須創(chuàng)造更多的收益以獲取自身期望的薪水，從而增加了患者負(fù)擔(dān)。

舉例來說，如果一個醫(yī)生期望薪金是兩萬一個月，醫(yī)院返還給個人比例為40%時，他只需要創(chuàng)造5萬的收益，而醫(yī)院返還給個人比例為20%時，他需要創(chuàng)造的則是10萬的收益，增加的那部分收益自然由患者買單。人的欲望是無窮的，醫(yī)生亦如此。但如果他的所得已達到了自己的期望值，絕大多數(shù)醫(yī)生不會為了獲取更高的收益而去冒更大的醫(yī)療風(fēng)險，承受更多的道德譴責(zé)。 學(xué)醫(yī)不易，一旦冒險失敗，一生盡毀;如果他的所得未達到了自己的期望值，那么醫(yī)生必然會染指灰色地帶，方能對得起自己的付出。而一些基層衛(wèi)生院由于現(xiàn)行改革薪資完全由財政負(fù)擔(dān)，業(yè)務(wù)收入提成極少或無，回到了大鍋飯時代，干多干少一個樣，也就失去了接診患者的積極性。同時為了防范醫(yī)療風(fēng)險，一些基層衛(wèi)生院往往推諉患者到上級醫(yī)院診療，這也是造成小病大治，醫(yī)療資源浪費的原因之一;

4、醫(yī)院權(quán)屬歸于政府，醫(yī)院管理者僅為委托管理方，個人收益與醫(yī)院自身發(fā)展關(guān)聯(lián)不大，必然導(dǎo)致主動改革創(chuàng)新、積極參與市場競爭等主觀能動性不足，更多著眼于眼前利益，缺乏長遠規(guī)劃;

5、醫(yī)療資源集中于公立醫(yī)院，容易造成壟斷，從而養(yǎng)成夜郎自大、故步自封、店大欺客等惡習(xí)，給監(jiān)管部門執(zhí)行政策也造成了很大的困難。而民營醫(yī)院無法獲得這部分資源，不能和公立醫(yī)院站在同一平臺，難以形成有效地競爭力，市場調(diào)節(jié)失靈，醫(yī)療市場化改革失敗;

6、處在體制內(nèi)的公立醫(yī)院，對醫(yī)療人才的吸引力遠超民營醫(yī)院。各類醫(yī)療技術(shù)人員即便知道公立醫(yī)院的各種弊端，出于穩(wěn)定收益、體制依賴、體制保護等考慮，也只能屈服于現(xiàn)行管理體制，個人創(chuàng)造力、提升醫(yī)療技術(shù)主觀愿望不足，醫(yī)療服務(wù)水平難有提升。

處在體制內(nèi)的公立醫(yī)院，對醫(yī)療人才的吸引力遠超民營醫(yī)院。各類醫(yī)療技術(shù)人員即便知道公立醫(yī)院的各種弊端，出于穩(wěn)定收益、體制依賴、體制保護等考慮，也只能屈服于現(xiàn)行管理體制，個人創(chuàng)造力、提升醫(yī)療技術(shù)主觀愿望不足，醫(yī)療服務(wù)水平難有提升。

二、醫(yī)療信息的高度不對稱性 醫(yī)療系統(tǒng)是一個相對封閉、專業(yè)性非常高的系統(tǒng)，相關(guān)專業(yè)知識高度集中在醫(yī)療服務(wù)提供者手中，一般患者對各種治療方式的潛在效益與風(fēng)險知之甚少。由于醫(yī)療服務(wù)供給者具有雙重角色：一方面是患者的代理人，提供各項診斷的信息與治療的建議給病人;另一方面又是實際醫(yī)療服務(wù)的提供者。 醫(yī)療服務(wù)提供者的雙重角色使其容易面臨病人利益與自身利益沖突的情況，即醫(yī)療服務(wù)提供者有可能運用其所享有的信息優(yōu)勢誘發(fā)病人需求，以滿足自身的利益，而其產(chǎn)生的*直接影響即是醫(yī)療支出的增加。

三、監(jiān)管措施執(zhí)行不力

監(jiān)管措施難以執(zhí)行有多方面的原因,主要有： 一是公立醫(yī)院和監(jiān)管部門同屬體制內(nèi)單位，一些公立醫(yī)院與監(jiān)管單位平級甚至是級別高于監(jiān)管單位，體制束縛、體制干預(yù)較常見; 二是監(jiān)管機制不完善，對醫(yī)院缺乏詳細、科學(xué)、合理的引導(dǎo)、激勵、約束和考核機制，醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，不能僅考慮經(jīng)濟效應(yīng)，還要考慮其社會效益; 三是醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性非常強，而監(jiān)管部門相關(guān)專業(yè)人員缺乏，外行監(jiān)管內(nèi)行，信息不對稱，難以達到預(yù)期效果。

四、醫(yī)患關(guān)系惡化

醫(yī)患關(guān)系惡化的主要原因主要有： 一是醫(yī)患雙方缺乏有效溝通，患者缺乏醫(yī)療相關(guān)專業(yè)知識，對醫(yī)護人員不信任、不理解�，F(xiàn)行條件下醫(yī)護人員缺乏，工作任務(wù)重、壓力大，缺少時間向患者詳細解釋專業(yè)性非常強的醫(yī)療知識; 二是部分醫(yī)護人員醫(yī)德缺失，誤導(dǎo)患者或刻意隱瞞侵犯患者的知情權(quán)，造成信息不對稱以獲取利益，引起患者對這一群體的不信任; 三是患者要求過高，以購買普通商品的標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)療服務(wù)，無視由于科學(xué)技術(shù)的局限、患者個體差異等客觀原因造成的醫(yī)療高風(fēng)險; 四是部分媒體煽風(fēng)點火，為吸引眼球以娛樂八卦方式不求****，大肆渲染，甚至弄虛作假。醫(yī)生救死扶傷是責(zé)任所在，哪怕再苦再難也是應(yīng)該的，媒體不予報道。而一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，哪怕過錯方是患者，媒體也只是站在道德高點，以患者為弱勢方的角度考慮問題，而忽視醫(yī)生的合法利益，報道有失公正、客觀。

正是如上原因，造成了目前醫(yī)患保三方均不滿意的局面，醫(yī)療改革難言成功。現(xiàn)行的醫(yī)療改革，多在醫(yī)療項目價格、醫(yī)療保險政策調(diào)整等方面進行變革，屬于細枝末節(jié)的修補，治標(biāo)不治本，未深入地觸及到完善醫(yī)療市場所需要的因素。

筆者認(rèn)為，要促進醫(yī)療市場的良性發(fā)展，必須要著重解決以下幾個問題：

1、明確醫(yī)院屬性

醫(yī)療改革的關(guān)鍵，主要取決于醫(yī)院改革，而醫(yī)院改革的關(guān)鍵就在于醫(yī)院屬性的變化。一個簡單的例子，某縣醫(yī)院在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場處于主導(dǎo)地位，病源不愁，次均費用高，每年收入占據(jù)該縣醫(yī)療市場的近一半，卻仍處于虧損狀態(tài)，每年需不少財政補助。與此同時，某民營醫(yī)院病源少，次均費用低，無任何財政補助，每年卻有不菲的分紅給予股東。 現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)理論認(rèn)為，市場崇尚公平。政府是規(guī)則的制定者，同樣應(yīng)遵循市場經(jīng)濟的一般規(guī)律，將醫(yī)院置于一個市場主體的平等地位，在政府主導(dǎo)和引入市場機制相結(jié)合政策下制定合理的管理政策，使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)競爭中生存發(fā)展，因此要做到以下幾點：

一是要理順政府與非營利性醫(yī)院間的關(guān)系，強化政府在非營利性公立醫(yī)院改革與管理中的政策主導(dǎo)作用，弱化政府改革后的管理職能，強化政府的服務(wù)功能。遵循市場規(guī)律，專業(yè)的事情交給專業(yè)人員去做;

二是政府要防止醫(yī)療服務(wù)壟斷行為。占主導(dǎo)地位的大型國有醫(yī)院仍保留產(chǎn)權(quán)國有，但要明晰產(chǎn)權(quán)，采用靈活的管理制度強化競爭、激勵、制約和監(jiān)督機制，提升醫(yī)院管理水平和運行效率;

三是深化公立醫(yī)院人事制度改革，逐步變身份管理為崗位管理，擺脫體制的束縛，優(yōu)化臃腫的人事結(jié)構(gòu)，推動合理化薪酬分配;

四是公立醫(yī)院要進行成本核算，以相對低廉的價格滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快人事制度改革，培養(yǎng)職業(yè)化管理隊伍。法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代企業(yè)制度中*重要的組織架構(gòu)，其核心內(nèi)容是企業(yè)的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分割與制衡。 當(dāng)前，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不規(guī)范，所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)模糊不清，甚至混為一體。大部分醫(yī)院的院長雖然是名義上的法人代表，但實際上卻無法名符其實地行使法人代表應(yīng)當(dāng)行使的權(quán)力，也未真正承擔(dān)起法人代表應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù);

五是應(yīng)該繼續(xù)推進醫(yī)院分類管理，落實相應(yīng)的財政投入、價格和稅收政策，政府集中財力辦好需要政府辦的、也只有政府能夠辦好的那部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。民營醫(yī)院的*大特點就是逐利性，追求利益的*大化。醫(yī)療市場有些行業(yè)如預(yù)防保健、流行病、傳染病、急救等，因其風(fēng)險高、收益小、社會效益差等緣故，不是民營醫(yī)院愿意投入的。這些行業(yè)只能由政府主辦，也必須由政府管理;

六是政府和社會要加強對公立醫(yī)院的監(jiān)督，保證其真正的非營利性，承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任。

2、鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展

當(dāng)前民營醫(yī)院面臨的*大困局是醫(yī)療市場的不合理競爭。政府將大部分資源向公立醫(yī)院傾斜，包括人才配備、財政補貼、政策配套等，管理上實行兩種模式，必然會造成不合理競爭局面。民營醫(yī)院缺乏政府的大量資金投入，各種基礎(chǔ)設(shè)施、器材設(shè)備等需要自籌資金，導(dǎo)致一些民營醫(yī)院無法做大做強，難以形成對公立醫(yī)院的有效競爭。政策上的歧視性也是民營醫(yī)院發(fā)展的一大阻力，對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院有兩套標(biāo)準(zhǔn)。如醫(yī)保定點、土地稅收、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)，甚至醫(yī)療事故的鑒定，都與公立醫(yī)院差別對待。部分執(zhí)法部門總是以改革開放之前意識心態(tài)對待民營醫(yī)院，認(rèn)為民營醫(yī)院資本主義產(chǎn)物，輕教育，重罰款，嚴(yán)處理，一刀切。對待民營醫(yī)院總是戴有色眼鏡處理問題，同樣的事件發(fā)生在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，但是卻處理出截然不同的結(jié)果。

相對公立醫(yī)院，民營醫(yī)院對醫(yī)療人才的吸引力不夠，難以引進和留住人才。醫(yī)療機構(gòu)是科技含量極高的產(chǎn)業(yè)，技術(shù)水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力將直接關(guān)系到患者的診斷和治療效果，同時也是醫(yī)院發(fā)展、創(chuàng)新的根本保證。 多數(shù)醫(yī)務(wù)人員把民營醫(yī)院當(dāng)做跳板，積累了豐富經(jīng)驗之后，一旦公立醫(yī)院擴員，便跳槽進入公立醫(yī)院，成為公立醫(yī)院梯隊基地;民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員晉升是非常艱難，職稱評定都與公立醫(yī)院有很大的差別;民營醫(yī)院病源少、收入低，難以提高醫(yī)護人員福利，不能提供如公立醫(yī)院一般的社會保障。多方面導(dǎo)致了民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流動性大，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下滑，緊隨其后的就是來院就診的患者數(shù)量再減少，如此惡性循環(huán)，嚴(yán)重制約民營醫(yī)院的生存和發(fā)展。

基于競爭優(yōu)于管理的理念，應(yīng)該放開醫(yī)療市場，引入合理化的競爭。鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展，本質(zhì)就是鼓勵競爭以促進醫(yī)療市場的健康發(fā)展。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院有其優(yōu)勢，*重要的就是機制靈活、重視成本控制、管理效率高、注重服務(wù)滿意度。 民營醫(yī)院市場化程度更高，更能適應(yīng)市場的變化而做出相應(yīng)調(diào)整以適應(yīng)競爭需求。應(yīng)弱化公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的身份差異，各級衛(wèi)生部門對不同投資渠道、不同所有制、隸屬關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)要一視同仁，創(chuàng)造公平、開放、有序的競爭環(huán)境，同時采取多種措施打破制約民營醫(yī)院發(fā)展的障礙。

針對民營醫(yī)院的人才匱乏問題，打通公立醫(yī)院和民營醫(yī)院間人才的雙向流通渠道，營造平等的醫(yī)務(wù)人員相互流動氛圍;將民營醫(yī)院引進人才納入各地人才專項流動計劃，支持民營醫(yī)院派人到公立醫(yī)院培訓(xùn)進修。加強公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的人才流動，還應(yīng)該提供更靈活的政策和完善的配套措施，真正放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。 當(dāng)前應(yīng)多措并舉支持和鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展。

一是在審批程序、土地開發(fā)、醫(yī)護人員技術(shù)職稱評定、稅收政策、社會醫(yī)療保險定點資格等方面，盡快出臺可操作性措施，提供政策保障;

二是建立民營醫(yī)院分類管理的核定機制，明確界定與劃分營利性與非營利性民營醫(yī)院，解決配套政策和實際操作問題，給予民營醫(yī)院申請醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格和相關(guān)的稅費優(yōu)惠政策;

三是除國家規(guī)定須依法專項審批許可的醫(yī)用設(shè)備外，民營醫(yī)院可自主確定其他設(shè)備的購置;

四是鼓勵銀行業(yè)進行產(chǎn)品創(chuàng)新，解決銀行融資層面的擔(dān)保障礙，設(shè)計適合民營醫(yī)院發(fā)展的融資產(chǎn)品，對接其融資需求。

一旦民營醫(yī)院獲得與公立醫(yī)院一樣的平臺，民營醫(yī)院的優(yōu)勢將充分發(fā)揮出來，甚至是取代公立醫(yī)院。公立醫(yī)院自上世界八十年代開始放入市場后，其收入呈現(xiàn)出爆發(fā)式地增長，與此同時其公益性的缺失一直為人所詬病。

一方面要發(fā)展，一方面要保持公益性，這本來就是非常矛盾的問題，在當(dāng)前市場經(jīng)濟主導(dǎo)下很難做到兩者兼顧。既然如此，我們可以大膽進行改革嘗試，除了民營資本不青睞也無法做好的如預(yù)防保健、流行病、傳染病、急救等科室外，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室全改為民營資本經(jīng)營，形成諸如專科診所性質(zhì)的多個執(zhí)業(yè)點，將人事權(quán)、財政權(quán)還給業(yè)務(wù)科室，充分發(fā)揮其主觀能動性。 保留的醫(yī)院框架為各�？圃\所做好政策引導(dǎo)、提供基礎(chǔ)設(shè)施、耗材設(shè)備、基礎(chǔ)檢療支持以及其他服務(wù)工作，以彌補民營資本的不足，促使其將大部分精力放在診療服務(wù)能力提升，操作標(biāo)準(zhǔn)化，競爭差異化，服務(wù)滿意度提高。在市場競爭中，那些能提供價廉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、操作規(guī)范、效率高、環(huán)境好、服務(wù)佳、專業(yè)能力強的診室必將更受青睞，從而在競爭中獲得先機而保留下來。那些競爭力不強的診室只有不斷完善自身，適應(yīng)政策變化和市場規(guī)律，才能避免淘汰。這樣形成的競爭，給患者提供了更多選擇，也是醫(yī)療市場良性發(fā)展的必備條件。

3、普及醫(yī)療知識

造成現(xiàn)在醫(yī)療市場中醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要因素就是醫(yī)療信息的不對稱，患者往往對醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)不理解、不信任或是盲目信任。通過系統(tǒng)傳播醫(yī)療知識、普及健康技能，一方面營造濃郁的健康支持性環(huán)境，提升居民的健康素養(yǎng)和自我保健能力，促使人們養(yǎng)成健康的行為、優(yōu)化生活方式，從而有效預(yù)防控制疾病;另一方面增強城鄉(xiāng)居民科學(xué)就醫(yī)意識，引導(dǎo)公眾合理利用醫(yī)療資源，推動落實分級診療制度，形成尊重科學(xué)、尊重醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的社會風(fēng)尚，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

4、強化監(jiān)督、執(zhí)法必嚴(yán)

從經(jīng)濟學(xué)角度分析，醫(yī)療服務(wù)具有供方壟斷性、委托代理雙重性和需求剛性，過分強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生公益性或單純推行市場化，都不利于醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展。

在引入市場機制時，必須以政府主導(dǎo)來糾正市場的缺陷，因為市場只青睞有支付能力的消費者，市場化的醫(yī)療對低收入階層具有排斥作用。衛(wèi)生改革需要的市場機制對供求、價格和競爭等要素之間有相互聯(lián)系和制約的作用機理，競爭與效率是市場經(jīng)濟的普遍法則，這是醫(yī)療市場發(fā)展所需要的。政府應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變公共服務(wù)職能，集中人力和財力，綜合運用規(guī)劃、經(jīng)濟、行政和法律手段引導(dǎo)和管理市場，完善體制建設(shè)，嚴(yán)格履行規(guī)則、準(zhǔn)入、監(jiān)管、經(jīng)濟政策調(diào)控和信息發(fā)布，促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)多樣化和有序競爭等。

當(dāng)前，政府責(zé)任的著眼點應(yīng)當(dāng)放在嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便和價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)上。要努力縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同收入人群之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距;要完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系;要加快發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);要大力發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);要推動和深化醫(yī)療衛(wèi)生管理體制、公立醫(yī)院運行機制、醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥市場監(jiān)管機制和財政經(jīng)費保障機制等方面的改革;要加強醫(yī)療政策執(zhí)行力，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及實施細則，有法可依，執(zhí)法必嚴(yán)，一視同仁，規(guī)范市場。

責(zé)任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-10-26 10:56:52

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