山東兩醫(yī)院試點電子病歷 任何修改都將被記錄

添加日期：2011年1月5日 閱讀：740

    近日,衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》,其中對電子病歷系統(tǒng)的功能設置作出了比較詳細的規(guī)定。從2010年10月開始,衛(wèi)生部就在全國開展了電子病歷試點。自電子病歷試點以來,許多民眾擔心病歷會被任意篡改。對此,規(guī)定中制定了詳細的避免措施。而在現(xiàn)實中,能做到這些嗎?電子病歷有哪些好處呢? 4日,記者就此采訪了參與試點的山東兩家醫(yī)院之—的千佛山醫(yī)院。 
    這回能看懂大夫?qū)懮读?nbsp;
    4日,在千佛山醫(yī)院記者正好碰到了前來復印病歷的張老漢。來自聊城的張老漢在濟南打工,前一段時間因在工地上意外骨折,在千佛山醫(yī)院做了手術(shù)。“為了報銷用,也為了留個底子,今天過來拿病歷�！� “以前看病的病歷啊,我根本看不懂,本來認的字也不多,再加上醫(yī)生寫的字很亂,不管是拿藥的單子,還是這病歷本,都看不懂�！睆埨蠞h高聲說道,現(xiàn)在的病歷是打印出來的,字都很清楚,“很好認”。 其實,除了告別“天書”以外,“電子病歷主要是規(guī)范了病歷的書寫格式�！鼻Х鹕结t(yī)院副院長徐民介紹說,盡管紙質(zhì)病歷也有嚴格的書寫規(guī)范,可是有時候有的項目沒有,醫(yī)生可能就不寫了,而在電子病歷中實行的是“半結(jié)構(gòu)化病歷”,所有項目都必須填,“哪怕是只填一個‘無’字”。 這次新公布的規(guī)范對電子病歷的書寫格式做出了嚴格的規(guī)定,病歷要“按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的要求,創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能”。 
    任何病歷修改都將記錄 
    除了告別“天書”病歷,相比于傳統(tǒng)病歷,電子病歷還大大提高了就醫(yī)速度,節(jié)省了病人時間�！搬t(yī)生的網(wǎng)跟掛號處、藥房相連,只要醫(yī)生開了藥,病房的處方就能同時打印。病人到藥房時,藥早就準備好了�！毙烀窠榻B說。 電子病歷方便是方便了,可病歷電子化之后,醫(yī)院豈不是可以任意篡改病歷,將來發(fā)生醫(yī)療糾紛怎么辦?許多患者都會有這樣的疑問。 
    對此,新出臺的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》中規(guī)定,“對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志(至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等),并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能”。 “病人產(chǎn)生這樣的擔憂完全可以理解,但是,要告訴病人的是,電子病歷做不了假。”徐民介紹說,為了消除病人的這種擔憂,他們在試點中早就采取了相關措施。他們首先制定病歷封存強制措施,即病人出院后24小時內(nèi)病歷必須完成,超過24小時病歷將無法再填寫。并規(guī)定了相關級別醫(yī)生的修改權(quán)限,所有修改都將被記錄。 為了進一步提高電子病歷的“可信任度”,千佛山醫(yī)院正在探討試行第三方認證制度。據(jù)徐民介紹,現(xiàn)在的電子病歷如果要用于司法,依然需要打印出來,醫(yī)生簽字�！盀榱颂岣唠娮硬�歷的可信度,我們已與具有第三方認證資質(zhì)的數(shù)字認證公司達成協(xié)議,他們將對電子病歷作出認證。這一措施估計過了春節(jié)就可實行了�！� 具體的流程是,電子病歷在形成的過程中,每個參與病歷書寫修改的醫(yī)護人員都會有一個**的數(shù)字認證(即U-K),他對病歷的任何操作都將被記錄,當病歷完成后,病歷會被傳到第三方認證公司,此后醫(yī)院就沒有了修改權(quán)限。 
    化驗單不再大公開 
    “病歷電子化了,別人看起來是不是也方便了,我的隱私會不會被泄露啊?”當被問到實行電子病歷后有什么擔憂時,在千佛山醫(yī)院就診的山師女大學生小張說。 對于病人隱私的保護問題,新出臺的規(guī)范作出了明確規(guī)定,“對電子病歷設置保密等級的功能,對操作人員的權(quán)限實行分級管理,用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時,自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料�！币�(guī)定在推薦功能中提出,系統(tǒng)應提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能,以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。 對于病歷電子化后會不會使病人的隱私更容易泄露,醫(yī)院有著不同的看法�！跋窕�驗單,電子化后就有利于病人隱私的保護�！毙烀窠榻B說,以前的檢驗報告單,都是放在盒子里由病人自己去找,病人的檢驗報告單許多人都可以看到,而實行電子化后,“用‘一卡通’刷一下檢驗單就出來了,別人都看不到”�！捌鋵�,我們自建立這一系統(tǒng)起就實行了分級授權(quán)制,醫(yī)生有醫(yī)生的權(quán)限,主任有主任的權(quán)限,病人的隱私將受到很好的保護�！� 
    記者手記 
    電子病歷區(qū)域化路還很長 
    “電子病歷是一個大的定義,從狹義上講,它只是醫(yī)院信息化的一項內(nèi)容�！痹诓稍L中,千佛山醫(yī)院徐民副院長多次提到這句話。換句話說,電子病歷只是醫(yī)療信息化變革的起步。一般來說,新生事物的發(fā)展,總會遇到瓶頸。 電子病歷*終的目標,應該是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的病人信息共享,構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。而此次新公布的規(guī)定中,對電子病歷系統(tǒng)的對接功能(即提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷等功能),只規(guī)定為了推薦功能(此次的規(guī)定將電子病歷系統(tǒng)的功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能;推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備,但在下一步發(fā)展中應當重點擴展的功能;可選功能是指為進一步完善電子病歷系統(tǒng),醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況選擇實現(xiàn)的功能)。 由此可見,要形成統(tǒng)一的電子病歷平臺,還有很長的一段路要走。而“這也不是單純一個醫(yī)院所能解決的,需要相關部門出臺措施,統(tǒng)一協(xié)調(diào)”。有**在接受采訪時這樣說道。
        責任編輯：陳江濤    atm-sprinta.com    2011-1-5 9:45:07

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