科學(xué)合理的降壓 提高達(dá)標(biāo)率

添加日期：2010年3月22日 閱讀：701

　　近年來，盡管我們圍繞高血壓的防治進(jìn)行了大量基礎(chǔ)與臨床研究以及科普宣教工作，但其防治形式依然不容樂觀。流行病學(xué)研究顯示，我國高血壓的患病率一直呈現(xiàn)逐漸增高趨勢，但血壓的滿意控制率卻仍然很低。為改善這一現(xiàn)狀，我們一方面應(yīng)繼續(xù)加強宣教，提高醫(yī)生與患者對高血壓危害性的認(rèn)識，充分重視高血壓的篩查與治療，同時還應(yīng)繼續(xù)探索科學(xué)合理的降壓治療策略，提高降壓達(dá)標(biāo)率。基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，SELECT策略已被視為提高降壓療效、降低靶器官損害發(fā)生率的核心理念。
　　1、S(Smooth)——平穩(wěn)降壓：所謂平穩(wěn)降壓包括兩方面涵義。一是降壓速度不宜過快，根據(jù)患者基線血壓水平，一般要求在數(shù)周之內(nèi)逐漸將血壓降低至目標(biāo)值以下。血壓下降速度過快可能對患者產(chǎn)生不利影響。目前臨床上使用日趨廣泛的長效降壓藥物(長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩(wěn)緩慢降壓治療的要求。但在臨床實踐中，許多患者常常缺乏足夠的耐心，這需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通，使其認(rèn)識到平穩(wěn)緩慢降壓的重要性。平穩(wěn)降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動，降低血壓變異性。初步研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨立危險因素。應(yīng)用前述長效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段。
　　2、E(Early)——早期干預(yù)：高血壓一旦發(fā)生，其對心腦腎以及外周血管的損害過程即已啟動，因此無論患者是否具有臨床癥狀，均應(yīng)及早啟動降壓治療，使血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)，*大程度的降低高血壓對心血管系統(tǒng)的危害。研究顯示，降壓治療啟動的越早，其心血管殘余風(fēng)險就越低。隨著高血壓病程的**，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險性，但患者的殘余風(fēng)險仍將維持于較高水平。另一方面，在患者尚未發(fā)生靶器官損害之前，降壓達(dá)標(biāo)一般較易實現(xiàn);若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害，由于降壓目標(biāo)值更低、選擇降壓藥物受到更多限制等因素，使得降壓達(dá)標(biāo)更難以實現(xiàn)。因此，對于高血壓高危人群應(yīng)加強篩查，對于確診高血壓者應(yīng)及早治療，視患者情況給與生活方式干預(yù)和/或藥物治療，及早阻斷血壓增高對人體的危害。
　　3、L (Long term) ——長期治療：高血壓是一種終身性疾病，絕大多數(shù)患者需要終身治療。長期治療、持久達(dá)標(biāo)有助于*大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風(fēng)險。INVEST研究表明，在整個研究期間患者血壓達(dá)標(biāo)的時間越長，發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險性就越低。因此在降壓治療過程中，應(yīng)加強對患者的督導(dǎo)與血壓監(jiān)測，努力提高其治療依從性，并根據(jù)其血壓水平與降壓療效對治療方案作必要的調(diào)整，保證血壓持久達(dá)標(biāo)。
　　4、E(Effective)——有效降壓：對于高血壓患者而言，血壓下降是患者獲益的根本保障。因此在降壓治療過程中，應(yīng)將降壓幅度作為療效評估的主要指標(biāo)。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護(hù)作用可能有所不同，但這種差異在降壓與獲益的關(guān)系中所占比重很小，過分強調(diào)“降壓以外獲益”是不合理的。大量研究表明，目前臨床常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑、長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似。然而值得關(guān)注的是，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似，但其降低心血管事件發(fā)生率的效果卻較差。ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn)，與ACEI、利尿劑和CCB相比，β-受體阻滯劑降低肱動脈血壓的作用相似，而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物。由于中心動脈血壓水平與靶器官損害危險性之間的關(guān)系更為密切，而肱動脈血壓只是中心動脈壓力的一種替代指標(biāo)，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護(hù)作用較差的機(jī)制之一。因此2006版英國高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用于無合并癥的老年高血壓患者的一線治療。
　　5、C(Combination)——聯(lián)合治療：研究發(fā)現(xiàn)，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療，因此聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵措施。理想的聯(lián)合治療方案應(yīng)符合增強降壓效果、減少不良反應(yīng)的原則。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯(lián)合用藥配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿劑、CCB+β-受體阻滯劑、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑。這一推薦建議具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)被視為合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的基本準(zhǔn)則。
　　6、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系統(tǒng)整體危險水平：降壓治療的主要目的在于降低患者心血管風(fēng)險、減少靶器官損害與不良心血管事件的發(fā)生。但高血壓只是諸多心血管危險因素之一，吸煙、糖尿病、血脂異常、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險水平。INTERHEART研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險因素(吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常)數(shù)量的增加，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。因此，對于高血壓患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血壓水平，應(yīng)在積極降壓治療的同時，認(rèn)真篩查患者可能存在的其他危險因素并予以積極干預(yù)，包括戒煙、應(yīng)用他汀降膽固醇、應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險因素，才能*大程度的降低心血管危險水平并改善患者預(yù)后。

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