糖尿病治療提倡三個“盡早”

添加日期：2010年4月2日 閱讀：618

　　由于人體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和人類疾病的復(fù)雜性,醫(yī)學(xué)是一門不完美的科學(xué)。對包括糖尿病在內(nèi)的許多疾病，我們的認(rèn)識雖然較之過去有了很大的進(jìn)步，但離完全了解和掌握它們還相距甚遠(yuǎn)。我們只有通過不懈的努力、不斷的探索，才能對疾病的認(rèn)識越來越接近真理，對疾病的治療越來越趨于正確和完美。根據(jù)近年積累的大量的基礎(chǔ)研究和臨床研究的結(jié)果，我們對2型糖尿病治療的理念和策略又有了更新和進(jìn)步，其中之一便是拋棄傳統(tǒng)的階梯式的治療模式，代之以盡早地積極干預(yù)治療、盡早地積極優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療和盡早地積極啟動和使用胰島素治療。
　　盡早地積極干預(yù)治療
　　由于糖尿病患者人數(shù)眾多、患病率增長速度**，更由于其并發(fā)癥致死致殘后果嚴(yán)重，糖尿病已成為當(dāng)今威脅人類健康的主要疾病之一。治療糖尿病的根本目的就是*大限度地減少糖尿病并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥的風(fēng)險，我們應(yīng)對2型糖尿病患者所具有的多重心腦血管病危險因素綜合干預(yù)治療、全面達(dá)標(biāo)，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、減肥等。其中，嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)標(biāo)，是糖尿病治療的首要目標(biāo)。糖尿病微血管病變和大血管病變的風(fēng)險隨HbA1c的升高而升高;而HbA1c每降低1%，就可使微血管并發(fā)癥、周圍血管病、糖尿病相關(guān)的死亡、心肌梗塞和中風(fēng)的發(fā)生分別減少37%、43%、21%、14%和12%。因此，為了減少糖尿病并發(fā)癥，必須因人而異地嚴(yán)格控制血糖。
　　研究表明人體存在“代謝記憶效應(yīng)”，早期嚴(yán)格控制血糖會使患者長期獲益，尤其是大血管，凡是早期嚴(yán)格控制血糖的患者，多年后心腦血管病事件就會顯著減少。近年公布的各國糖尿病防治指南及我國2007年版2型糖尿病防治指南，均建議對新診斷的2型糖尿病患者，應(yīng)將口服降糖藥治療提前至與飲食、運(yùn)動治療同時進(jìn)行。臨床上應(yīng)根據(jù)患者是否肥胖或超重等個體化地選擇不同的口服降糖藥治療方案，并積極調(diào)整之，使血糖安全達(dá)標(biāo)。
　　盡早地積極優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療
　　由于口服降糖藥單藥治療的降糖效力有限，且任何一種口服降糖藥都不能同時解決糖尿病的所有問題，所以當(dāng)一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)時，就應(yīng)盡早地采用口服降糖藥聯(lián)合治療。一般主張聯(lián)合的藥物種類不宜過多，每種藥物使用的劑量不宜過大。所謂優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療，包括病理生理的聯(lián)合、“基礎(chǔ)—餐時”的聯(lián)合和優(yōu)勢互補(bǔ)的聯(lián)合三方面。
　　2型糖尿病存在兩個主要的病理生理異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。胰島素增敏劑(如二甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮)主要解決胰島素抵抗，胰島素促泌劑(如瑞格列奈、那格列奈和各種磺脲類促泌劑)主要糾正胰島素分泌受損。這兩類藥物的聯(lián)合就符合病理生理的聯(lián)合，可以同時糾正2型糖尿病存在的兩個主要的病理生理異常。
　　“基礎(chǔ)—餐時”的聯(lián)合原指短效胰島素與長效(中效)胰島素的聯(lián)合，*早用于胰島素**缺乏的1型糖尿病替代治療，三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，而中、長效胰島素用于控制空腹(基礎(chǔ))血糖。后來延伸到對2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療，近年認(rèn)為口服降糖藥治療2型糖尿病也可采用“基礎(chǔ)—餐時”治療方案。代替基礎(chǔ)胰島素控制空腹(基礎(chǔ))血糖的藥物是胰島素增敏劑;代替餐時胰島素控制餐后血糖的藥物是格列奈類胰島素促泌劑(瑞格列奈、那格列奈)。這兩類藥物的聯(lián)合就符合“基礎(chǔ)—餐時”的聯(lián)合，可以同時控制空腹(基礎(chǔ))血糖和餐后血糖。
　　所謂優(yōu)勢互補(bǔ)的聯(lián)合，一方面是指被聯(lián)合應(yīng)用的藥物各有所長，例如一個藥針對胰島素抵抗，另一個藥針對胰島素分泌受損;一個藥主要控制空腹(基礎(chǔ))血糖，另一個藥主要控制餐后血糖。另一方面是指被聯(lián)合藥物的缺點(diǎn)不同，例如一個藥有低血糖或增加體重的不良反應(yīng)，另一個藥應(yīng)該沒有這些相同的不良反應(yīng);一個藥比較貴，另一個藥就應(yīng)較便宜。如此等等。
　　在優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療中，目前*為推薦的就是格列奈類胰島素促泌劑與二甲雙胍的聯(lián)合用藥，因為它們之間的聯(lián)合完全符合上述優(yōu)化聯(lián)合的三個方面，很多臨床研究也充分證實(shí)了它們的聯(lián)合是*佳組合。
　　盡早地積極啟動和使用胰島素治療
　　若長期使用口服降糖藥治療的療效漸差，當(dāng)血糖控制不佳時，一旦啟用胰島素治療就會使血糖控制明顯改善。胰島素治療可以迅速糾正內(nèi)源胰島素缺乏和控制高糖毒性，減少β細(xì)胞凋亡，恢復(fù)β細(xì)胞功能。因此，盡早啟動胰島素治療既是血糖達(dá)標(biāo)的需要，也是保護(hù)β細(xì)胞的需要。能夠很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰島素類似物的出現(xiàn)，大大提高了胰島素治療的安全性和有效性，使盡早啟動胰島素治療成為可能。
　　近年公布的幾項大型臨床研究結(jié)果顯示，我國2型糖尿病患者啟動胰島素治療時病程平均多在6年以上，HbA1c平均都在9.0%以上。胰島素治療開始得不夠早，使用得不夠積極，是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率較低的一個重要原因。啟動胰島素治療的時機(jī)何謂“盡早”?目前尚無證據(jù)支持2型糖尿病一經(jīng)診斷就啟用胰島素治療，除非患者的代謝紊亂嚴(yán)重(如HbA1c>10%)。就大多數(shù)患者而言，一般主張經(jīng)優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療3～6個月后，若血糖控制仍不滿意，即應(yīng)啟動胰島素治療。
        責(zé)任編輯：火爆醫(yī)藥視頻招商網(wǎng) 小季    atm-sprinta.com    2010-4-2 9:28:26

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