北京市升級醫(yī)保結算系統(tǒng)

添加日期：2011年4月3日 閱讀：1086

    昨日北京市人力社保局發(fā)布消息,北京市醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)已建立完善,今后參保人員如開藥量過大、就醫(yī)頻次過密等,系統(tǒng)將會發(fā)出“異�！碧崾�。對于跨院重復開藥等行為,也將受到監(jiān)控。
    系統(tǒng)可監(jiān)控個人醫(yī)保支出
    昨日,記者從北京市人力社保局“北京市醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)”中看到,整個系統(tǒng)既包含對醫(yī)院的監(jiān)控指標體系,也包括對個人的監(jiān)控指標。其中,對個人的監(jiān)控分為就醫(yī)頻次、費用累計兩項指標,前者可以對就醫(yī)達到一定次數(shù)的參保人員進行篩選;后者則可對發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費用達到一定額度的參保人員進行篩選。
    醫(yī)保中心工作人員通過系統(tǒng)演示,在全市情況頁面,可以看到涉及費用總額為546520.66元,涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。其中,西城等5個區(qū)縣出現(xiàn)“異常情況”人數(shù)較多。
    違規(guī)者將收預警告知書
    北京市人力社保局相關負責人介紹,對于這種情況的人員,將通過區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》,告知其在藥品正常服用期內(nèi)再重復開藥,醫(yī)療保險基金不予報銷。
    對于情節(jié)比較嚴重的參保人員,人力社保部門將進行詢問并做筆錄,由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保中心等五部門聯(lián)合處理,作出追回費用、強制掛失社�？ā⑼Ｖ故褂蒙绫？ǖ葲Q定。
    除對參保人員實行監(jiān)控外,也會對重復、超量、不按適應癥開藥的醫(yī)院下發(fā)《醫(yī)院預警告知書》,提醒醫(yī)院某科室的某位醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為,對于超量的藥品,醫(yī)保費用將不予支付,如果同院幾名醫(yī)生都為同一患者開過藥,導致藥品整體超量,也能夠通過系統(tǒng)分析出責任歸屬,告知醫(yī)院。
    案例
    一患者1小時開60天藥量
    工作人員以東城區(qū)一名患者為例,可以看到該患者56歲,姓孫,以及社會保障號、單位和報銷區(qū)縣等信息。系統(tǒng)隨即顯示了孫姓患者的就醫(yī)費用金額:3月15日在某醫(yī)院一天發(fā)生費用4357.23元,在另一醫(yī)院發(fā)生費用8281.86元。他就診的科室、醫(yī)師姓名也均通過系統(tǒng)顯示。
    “通過系統(tǒng)可以看出,他開了兩次治療糖尿病的阿卡波糖片。”工作人員說,該患者的年齡和患病情況是相符的。但是,他當天11:33:10在某醫(yī)院開了30天的藥,12:16:35在另一家醫(yī)院又開了30天的藥;而根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定,糖尿病等十種慢性病*長只可開30天的藥量。“這說明他存在重復開藥行為,違反了醫(yī)保規(guī)定,造成了基金浪費。
        責任編輯：陳江濤    atm-sprinta.com    2011-4-3 14:52:12

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