國務院辦公廳：生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案

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國辦發(fā)〔2017〕6號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構(gòu)：

《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請試點地區(qū)和各有關部門加強組織領導，認真貫徹執(zhí)行。

國務院辦公廳

2017年1月19日

(此件公開發(fā)布)

生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施試點方案

為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，根據(jù)《全國人民代表大會常務委員會關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規(guī)定的決定》，現(xiàn)就做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施試點工作制定以下方案。

一、總體要求

(一)指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，認真落實黨中央、國務院決策部署，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、**、開放、共享的發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

(二)主要目標。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。

二、試點地區(qū)

根據(jù)實際情況和有關工作基礎，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。

三、試點內(nèi)容

(一)統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現(xiàn)應保盡保。

(二)統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調(diào)整機制。

職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確�；�金安全運行。

(三)統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。

(五)職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

四、保障措施

(一)加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。試點城市所在省份要高度重視，加強領導，密切配合，推動試點工作有序進行。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要會同有關方面加強對試點地區(qū)的工作指導，及時研究解決試點中的困難和問題。試點省份和有關部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同推進相關工作。

(二)精心組織實施。試點城市要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本試點方案確定的主要目標、試點措施等要求，根據(jù)當?shù)厣�育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密設計試點實施方案，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。2017年6月底前各試點城市要制定試點實施方案并組織實施。

(三)加強政策宣傳。試點城市要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

(四)做好總結(jié)評估。各試點城市要及時總結(jié)經(jīng)驗，試點過程中發(fā)現(xiàn)的重要問題和有效做法請及時報送人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委，為全面推開兩項保險合并實施工作奠定基礎。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要對試點期間各項改革措施執(zhí)行情況、實施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容進行全面總結(jié)評估，并向國務院報告。

相關解讀

(央廣網(wǎng))五險一金中的“生育保險”，顧名思義就是保障女性生育的險種。有了這個保險，女性在孕期產(chǎn)檢、分娩過程以及產(chǎn)假中可享受一系列的報銷和補貼。*近，人社部表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市先行試點，將生育保險和醫(yī)保合并實施。為什么要合并這個兩個險種?而對百姓來說，“五險”變“四險”，會不會降低之前的保障待遇呢?

五險變四險 提高效率降低成本

半年前人社部和財政部的一份文件中曾透露——將實施生育保險和基本醫(yī)療保險合并的工作。

日前，這項改革有了新進展。在包括鄭州、邯鄲等12個試點城市，將以兩年為期，暫時調(diào)整生育保險單獨建賬、核算、編制預算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險中征繳管理。人社部部長尹蔚民對此作說明時表示，試點將遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的思路。由于兩種保險制度上存在共性，合并實施，有利于提升基金的互濟能力和經(jīng)辦效率：

尹蔚民說：“在醫(yī)療服務項目上有共同之處，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務設施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。將兩項保險合并實施，有利于提升社會保險基金互濟能力，提高行政和經(jīng)辦服務管理效能，降低運行成本。”

通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付;超出生育險范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報銷。但使用的，都是同一張“社�？ā�。中國社會保障研究中心主任褚福靈表示，兩項保險合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程;對社保經(jīng)辦機構(gòu)來說，則會降低運作成本：

褚福靈說：“生育里面重要的待遇就是住院待遇，和醫(yī)療保險的性質(zhì)是一致的。但由于是兩個基金，在支付過程中就涉及這個醫(yī)藥費用應該是醫(yī)保支付，還是應該生育險支付?這就要算賬。存在交叉，有不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費支出�！�

合并不是取消 待遇可能會提高

截至目前，基本醫(yī)療保險覆蓋了超過6.9億人口，而參保生育險的僅有1.8億人，不足前者的三分之一;有觀點認為，二者合并實施，所以只要參加了醫(yī)保，自然就獲得了生育險的相關保障。褚福靈解釋說，這是一種誤讀。

褚福靈說：“有人理解合并實施就是把生育險種取消，這個是不全面。合并實施，險種保留，待遇應該說還是按照原待遇執(zhí)行。這就包括產(chǎn)假以及住院期間的醫(yī)療待遇。報銷就很簡單，無論是生育還是任何住院，都按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定。”

清華大學就業(yè)社會保障研究中心主任楊燕綏則認為，合并后生育險參照醫(yī)保報銷標準，報銷額度還可能會增加。

楊燕綏說：“現(xiàn)在孕產(chǎn)醫(yī)療支付比例還比較低，跟醫(yī)療保險和辦后可能會提高待遇，因為現(xiàn)在有的地方醫(yī)院住院費用已經(jīng)報到85%、90%了，可是孕產(chǎn)費用很多地方還沒有到這個比例，才70%�！�

生育津貼將拆分發(fā)放

其實，除了生孩子的醫(yī)療費用，生育保險還承擔著一項重要功能，就是發(fā)放生育津貼,也就是產(chǎn)婦產(chǎn)假期間的基本工資：

楊燕綏說：“生育保險跟醫(yī)療不同的是，它還有一部分發(fā)放孕產(chǎn)期的病假工資，從我們做的案例分析看到，發(fā)放孕產(chǎn)津貼占到基金比例是超過65%的�！�

此次兩險合并，“生育津貼”會不會被取消，就成了關注焦點。按照試點草案的說法,必須保證合并后生育險的作用能夠完全實現(xiàn)。但一直以來，生育津貼都是以現(xiàn)金的形式發(fā)放，而醫(yī)�；�金還暫時不具備這個功能。因此**分析，相關機構(gòu)將對以往生育險的運作情況測算、并進行拆分，部分參與醫(yī)保基金的互濟。

責任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-2-4 15:45:00

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