公立醫(yī)院藥品零差率后醫(yī)藥行業(yè)如何演變

添加日期：2017年2月6日 閱讀：3868

取消藥品加成，公立醫(yī)院藥品零差率后，公立醫(yī)院如何維持運(yùn)營?醫(yī)院與主管部門同時祭出大招：醫(yī)院，二次議價、供貨履約保證金、藥房托管……主管部門，五升一降騰籠換鳥;醫(yī)保支付介入藥品采購，按病種付費(fèi)，實(shí)際采購價價與支付價差額歸醫(yī)院;那么，零差率之后能否帶來醫(yī)藥分開?藥企又如何在多維度博弈中盡量止損?

一、2017年公立醫(yī)院藥品零差率改革將全面落地

2017年1月，國家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)中提出“城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全部取消藥品加成”。這意味著從2012年開始試點(diǎn)推行的零差率改革將于2017年在各級公立醫(yī)院全面落地。

在此讓我們首先回顧一下公立醫(yī)院零差率改革的政策路徑：

·2012年在18個省份311個縣的縣級公立醫(yī)院試點(diǎn);

·2015年要求縣級公立醫(yī)院全面推行;

·2016年要求在200個醫(yī)改試點(diǎn)城市的城市公立醫(yī)院全面推行;

·2017年要求城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

在公立醫(yī)院零差率改革之前，2009年至2012年隨著基本藥物制度的推出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步全面實(shí)施零差率。

可以說我國的零差率改革遵循了一條“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→縣級公立醫(yī)院→醫(yī)改試點(diǎn)城市公立醫(yī)院→公立醫(yī)院”的改革路徑。

二、藥品零差率改革中公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制的探索

零差率改革給公立醫(yī)院帶來的問題是藥品銷售收入減少，而許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格還停留在二十年前的水平，難以彌補(bǔ)醫(yī)院正常運(yùn)營開支。公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制亟待形成。

“醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整+財(cái)政補(bǔ)貼+醫(yī)院提高管理效率”——這是改革中各地對于原15%藥品加成*常見的補(bǔ)償模式，通常為8:1:1的比例關(guān)系。在該模式下，公立醫(yī)院名義上自行消化的部分不多，但依然有可能面臨現(xiàn)金流問題或收支平衡之困，主要包括：

1)財(cái)政補(bǔ)貼不能足額跟進(jìn)或不能按時到位;

2)醫(yī)�；�金出現(xiàn)收支平衡問題不能按時支付醫(yī)院款項(xiàng)：雖然減少藥品支出提高醫(yī)療服務(wù)價格看似項(xiàng)目平移，但價格調(diào)整會帶來診療行為變化，對基金的實(shí)際影響未必盡在測算之中;

3)考慮到患者負(fù)擔(dān)對部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整不到位：例如長沙未對腹膜透析、血液透析等項(xiàng)目進(jìn)行價格調(diào)整。

收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也是取消藥品加成中的應(yīng)對措施之一。代表是2012年起北京5家市屬醫(yī)院(友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院)的試點(diǎn)改革。該模式至今并未進(jìn)一步鋪開。

三、醫(yī)院議價：各地對零差率改革的應(yīng)對趨勢

在國家衛(wèi)計(jì)委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已經(jīng)有9個，包括：

2014：浙江(4月)

2015：安徽(4月)、福建(7月)、江蘇(11月)

2016：山東(8月)、湖南(10月)、四川(12月)、天津(12月)、海南(12月)

這些省份是如何應(yīng)對零差率改革的呢?

*重要的方式是“藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)+醫(yī)院議價收益歸屬醫(yī)院”——藥品醫(yī)保支付和藥品采購管理就這樣愉快地走到了一起：

1)*先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是*先全面推出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的省份。

其制度特點(diǎn)是以省級招標(biāo)價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并明確在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院議價(或片區(qū)帶量采購收益)通過財(cái)政再分配給醫(yī)院或直接歸屬醫(yī)院。值得注意的是此后浙江與安徽已無明確的省級招標(biāo)計(jì)劃。

2)近期完成零差率改革的湖南與天津，也將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提上了日程。

與此同時，天津醫(yī)院已經(jīng)在2016年12月掀起議價熱潮;而湖南醫(yī)院在零差率改革后則通過**醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時間希望倒逼企業(yè)讓步，承擔(dān)取消藥品加成后的“損失”。

可見在公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制未能合理形成，而公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上又具備壟斷權(quán)的基礎(chǔ)上，零差率改革的政策落地效果并非新醫(yī)改文件中提出的“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，鼓勵探索醫(yī)藥分開”，而是醫(yī)院通過議價將改革中損失的藥品加成轉(zhuǎn)移給上游的藥品廠商與流通企業(yè)。

2012年以來公立醫(yī)院零差率改革推開的過程本質(zhì)上是醫(yī)院二次議價與藥房托管逐步擴(kuò)大的過程。這些實(shí)踐多年來頗具爭議，直至2015年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以市為單位二次議價已在國務(wù)院層面得到認(rèn)同。而各地藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)推出，則從實(shí)質(zhì)上明確了醫(yī)院對于藥品議價的收益權(quán)。

四、零差率改革緣何難以走向醫(yī)藥分開

“醫(yī)藥分開”這一改革目標(biāo)意味著醫(yī)院運(yùn)營模式的轉(zhuǎn)變與患者購藥行為的改變。雖然在國務(wù)院醫(yī)改政策中一度提到“禁止醫(yī)院限制處方外流”，但促成這一系列轉(zhuǎn)變的發(fā)生，需要公立醫(yī)院愿意處方外流，而患者也愿意在院外購藥。

那么，目前的實(shí)際情況又如何呢?

1)公立醫(yī)院是否愿意?

在政府、公立醫(yī)院、患者、藥品廠商與流通企業(yè)多方博弈的格局中，公立醫(yī)院需要順應(yīng)政府要求也盡量避免醫(yī)患矛盾，將壓力轉(zhuǎn)向藥品廠商與流通企業(yè)無疑是更為現(xiàn)實(shí)的出路。

2)患者是否愿意?

社會藥店購藥的醫(yī)保報(bào)銷待遇與購藥便利性是患者愿意在院外購藥的前提。

如果說連鎖藥店與網(wǎng)上藥店近年已經(jīng)得到了長足發(fā)展，醫(yī)保報(bào)銷待遇則始終是未能跨越的一道門檻——目前只有在極少數(shù)地區(qū)，患者在社會藥店購藥可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

例如天津天士力大藥房承辦糖尿病特殊門診患者用藥入戶配送并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，杭州患者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥可以使用統(tǒng)籌基金(但報(bào)銷比例低于社區(qū)醫(yī)院，難以促成患者行為改變)，各省市大病談判報(bào)銷藥品均采用定點(diǎn)藥店購藥與報(bào)銷政策。

社會藥店購藥能否取得報(bào)銷有賴于各地醫(yī)�；�金對藥店管理能力的提高，其發(fā)展也有賴于總額預(yù)算制度下基金額度分配對于藥店的傾斜。

責(zé)任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-2-6 14:25:05

文章來源：