患者就醫(yī) 進(jìn)入按病種付費時代

添加日期：2017年4月13日 閱讀：1376

近日有媒體報道，福建從4月1日起，在全國率先實行患者就診按病種付費，而且首批就明確了有100個病種在省屬公立醫(yī)院按統(tǒng)一價格付費。很多人或許對這個改變還不太清楚，實際上，各個省區(qū)對單病種付費已有嘗試。

事實上根據(jù)今年“關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知”發(fā)改價格〔2017〕68號要求：各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。各地要抓緊制定推進(jìn)按病種收費的實施細(xì)則，于2017年6月底前向社會公布并組織實施。也就是說截止到2017年6月底以前全國各省份及直轄市都必須要陸續(xù)出臺相關(guān)政策并向社會公布。

什么是按病種收費?

那么什么是按病種收費呢?一般按病種付費可以區(qū)分為三種方式，即單病種付費、按病種付費和按病種組付費。目前我們采用的是第二種按病種收費。按病種付費是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。此付費標(biāo)準(zhǔn)是某種疾病的患者從入院到*終達(dá)到臨床治好標(biāo)準(zhǔn)出院，整個治療過程所發(fā)生的就醫(yī)費用,包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)、醫(yī)療材料、用藥等費用。這個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗。

它的特點是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。患者在醫(yī)院無論花費多少，都將按照“付費標(biāo)準(zhǔn)”來付費，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，如果患者的醫(yī)療費用低于定價，也不存在退費的情況。因此，確定單病種付費標(biāo)準(zhǔn)就成為按病種付費方式改革的關(guān)鍵。

按病種收費“頂端”設(shè)計

今年2月8日，國家衛(wèi)生計生委召開新聞發(fā)布會，介紹“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”有關(guān)情況。會上，有記者問：網(wǎng)上有些醫(yī)生反映按病種付費實施以后，有一些醫(yī)療服務(wù)有一些倒退，這是什么原因，是不是臨床路徑管理還不是很到位?

衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療服務(wù)管理處處長焦亞輝回應(yīng)稱，從全球來看，每一種付費方式都是有利有弊的，按病種付費*大的問題是有可能造成醫(yī)療不足，按照傳統(tǒng)的按項目付費有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療，按照總額預(yù)付好處就是鼓勵醫(yī)務(wù)人員多做預(yù)防，病人不得病，結(jié)余下來的資金作為收入，所以各有利弊。

在推行按病種付費之前，2009年開始就大力推行臨床路徑管理，臨床路徑管理是按病種付費的基礎(chǔ)，它*大的特點就是信息透明，每一天患者要接受什么樣的檢查、治療，醫(yī)方患方都清清楚楚。所以大力推行臨床路徑管理，到去年年底，已經(jīng)印發(fā)了1010個臨床路徑，應(yīng)該說已經(jīng)覆蓋了絕大多數(shù)的臨床病例，與全球其他國家相比，中國臨床路徑的數(shù)量也是相當(dāng)多的，這是一個重要的基礎(chǔ)。在這個基礎(chǔ)之上衛(wèi)計委制定單病種付費。

國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人、宣傳司司長毛群安隨也表示，支付方式的改革是深化醫(yī)改的非常重要的方面，大家感受到目前按服務(wù)項目付費的方式，應(yīng)該說帶來些問題。所以，衛(wèi)計委鼓勵采取包括按病種付費在內(nèi)的支付方式的改革。衛(wèi)計委從管理的角度會避免問題的產(chǎn)生，因為采取這種付費方式，在國外的經(jīng)驗也是就要是注意考慮一些服務(wù)不足的問題，衛(wèi)計委會在管理上考慮，但還是鼓勵要這個方向，實施支付方式的改革，這樣對于深化醫(yī)改，特別是在臨床治療的環(huán)節(jié)上，能夠減少過度服務(wù)問題，衛(wèi)計委傾向于通過支付方式的改革來減少不必要的費用負(fù)擔(dān)和可能由于過度醫(yī)療給患者帶來的健康危害。

按病種付費需要注意的問題

雖然按病種付費是以疾病診斷為標(biāo)識，是對治療結(jié)果的管理，但結(jié)果是由診療過程造就的，在按病種付費的管理過程中，有一些特殊患者以及實際操作情況也應(yīng)該及時調(diào)整。

一、要考慮個體差異帶來的“醫(yī)療糾紛”風(fēng)險。由于診治過程也有較大的個體差異性，疾病的發(fā)展存在一定的不確定性，同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，以及醫(yī)患對治療效果存在認(rèn)知程度的不同，同一診斷下，少數(shù)病例的費用可能會明顯高于確定的付費標(biāo)準(zhǔn)。

例如急性闌尾炎有四種臨床類型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍囊腫四種情況的闌尾炎治療起來費用肯定不會相同，如果在具體的治療過程中出現(xiàn)合并癥及病種變異等，將迫不得已退出臨床路徑管理。術(shù)前可能與病人講明是闌尾炎，可以按單病種收費，但手術(shù)過中，可能發(fā)現(xiàn)并非單純性闌尾炎，又要告訴病人不能按單病種收費，這樣就**了醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

因此，為了保障參保人員的權(quán)益，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高費用的病例提出特例結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可按項目付費。

二、付費標(biāo)準(zhǔn)需要實施動態(tài)管理。隨著按病種付費的實施，付費標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)臨床技術(shù)的發(fā)展、社會經(jīng)濟(jì)的狀況和醫(yī)療保險基金的支撐能力，要存在一個時間周期來因應(yīng)變化做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對付費標(biāo)準(zhǔn)保持動態(tài)管理。

三、單病種收費是根據(jù)某個不含并發(fā)癥，相對獨立的疾病進(jìn)行診療。且在診療的全過程中都進(jìn)行獨立的核算和費用總量控制，因此一些病種項目院方認(rèn)為手續(xù)繁雜、界定存在困難、按臨床路徑收費標(biāo)準(zhǔn)低于實際費用而難以開展工作;而有的病種比如橈骨遠(yuǎn)端骨折，輕微病人不需住院治療，在門診治療300至400元就可解決，而單病種收費卻需要7000多元，遠(yuǎn)高于非單病種收費，患者也不愿接受單病種收費管理。

四、政府也應(yīng)相應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的收入待遇，保障醫(yī)院的硬件建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。可以適當(dāng)?shù)牟扇　耙元劥鷵堋钡姆椒�，給醫(yī)院予以一定的補(bǔ)償政策。同時，在醫(yī)療保險方面做一些積極的探索降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險，適當(dāng)減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力和后顧之憂，以保持和提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

總之，進(jìn)一步完善與單病種管理相配套的醫(yī)療保障體系，才能讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有供應(yīng)基本醫(yī)療服務(wù)的能力和動力，回歸公益性和基本性。雖然因為管理水平的原因，這一改革在實施的過程中可能會面臨一些問題，但是單病種結(jié)算改革的大方向是對的，是一個有意義的嘗試。

責(zé)任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-4-13 14:38:16

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