醫(yī)保拒付 換個(gè)角度看會(huì)怎樣？

添加日期：2017年8月7日 閱讀：1334

隨著醫(yī)保制度的不斷發(fā)展，參保群體不斷增多，醫(yī)療費(fèi)用也隨之大幅增加，為了提高醫(yī)�；�金的利用效率，保障基金的平衡，減少不必要的費(fèi)用開(kāi)支，醫(yī)保實(shí)施總額控制，改變了以往被動(dòng)付費(fèi)的角色，監(jiān)督醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的行為，一定程度上減少了不必要的醫(yī)療服務(wù)，但也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成一定的影響，醫(yī)保拒付就是一個(gè)核心的話(huà)題。

拒付的核心問(wèn)題

從表面上看，拒付是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生費(fèi)用不符合醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)而產(chǎn)生的，是“不合規(guī)”的問(wèn)題。透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，拒付的核心是利益機(jī)制的問(wèn)題，從醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)角度來(lái)看，主要可分為宏觀(guān)層面和微觀(guān)層面。

1、宏觀(guān)層面

從醫(yī)�；�金管理的宏觀(guān)層面上看，醫(yī)�；�金是有限的，而人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是無(wú)限的，一定程度上，醫(yī)療服務(wù)的供給也是無(wú)窮的，醫(yī)�；�金管理，就是要將有限的資源進(jìn)行*合理的分配。

一方面，人們?cè)卺t(yī)療上的花費(fèi)不斷增長(zhǎng)，人民日?qǐng)?bào)在去年12月份曾報(bào)道過(guò)，在中國(guó)，每年有270萬(wàn)癌癥患者死亡，他們花掉了畢生70%以上的積蓄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)，人均衛(wèi)生費(fèi)用的增幅一直高于人均GDP增幅，2015年已達(dá)到人均2820元。另一方面，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增幅也在飛速增長(zhǎng)，增幅一度超過(guò)年均20%。近年，在國(guó)家的將改革重心放在供給側(cè)，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅才有所下降。雖然，醫(yī)�；�金也在飛速的發(fā)展，基金池子不斷擴(kuò)大，在大部分地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金收支平衡并略有結(jié)余，然而，從變化的趨勢(shì)看，基金的支出在持續(xù)走高，未來(lái)形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)收不抵支情況。因此，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，控費(fèi)是必然的選擇，拒付是合理的手段。

2、微觀(guān)層面

微觀(guān)層面上，還要考慮到醫(yī)療服務(wù)中個(gè)體行為存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。有醫(yī)生說(shuō)“醫(yī)生的天職就是救死扶傷，只要能把人救活，要用一切手段達(dá)到這個(gè)目的”。然而，在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)中，常常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生出于個(gè)人利益，打著救死扶傷旗號(hào)，不合理用藥，過(guò)度治療的現(xiàn)象。

道德風(fēng)險(xiǎn)也同樣存在于某些患者以及定點(diǎn)藥店身上，近年來(lái)，醫(yī)保騙保屢見(jiàn)不鮮，不乏因此獲刑者：陜西省安塞縣4個(gè)尿毒癥家庭的成員，因無(wú)力承擔(dān)巨額治療費(fèi)用，鋌而走險(xiǎn)，購(gòu)買(mǎi)假發(fā)票騙取住院費(fèi)用補(bǔ)助共計(jì)43萬(wàn)元。5個(gè)月內(nèi)，周某等人先成立公司，再收購(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)藥店，接著通過(guò)空刷醫(yī)�？�，先后騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合計(jì)19.5萬(wàn)元……

為杜絕有限的醫(yī)保資金跑、冒、滴、漏，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，構(gòu)筑統(tǒng)一高效的監(jiān)管之網(wǎng)，從源頭上堵住監(jiān)管漏洞，而拒付就是對(duì)這些行為的重要約束。

拒付的兩個(gè)科學(xué)

做好拒付這項(xiàng)工作，需要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)科學(xué)：一是制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，二是建立科學(xué)的管理體系。

1、制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)今的醫(yī)保拒付標(biāo)準(zhǔn)從制定、到實(shí)施都比較科學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)與多方反復(fù)探討，反復(fù)溝通制定出來(lái)的，在執(zhí)行過(guò)程中，也不是一家獨(dú)大，強(qiáng)制執(zhí)行，也經(jīng)過(guò)了各方之間的反復(fù)溝通協(xié)商。但是，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，以及醫(yī)學(xué)的個(gè)性治療差異性比較大的現(xiàn)狀，現(xiàn)行的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不能適用于所有情況。

對(duì)于如何制定更加科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，不妨跳出醫(yī)療保險(xiǎn)治理，從相關(guān)領(lǐng)域借鑒經(jīng)驗(yàn)。例如，在商業(yè)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)法的一些概念，如果與醫(yī)保的拒保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合到一起，可能會(huì)有意想不到的效果。

法學(xué)里有一個(gè)概念：任何一個(gè)法條都不可能窮盡。醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)亦是如此，不可能一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)包打天下。法學(xué)界有一個(gè)著名的話(huà)，有法條依法條，無(wú)法條依解釋?zhuān)瑹o(wú)解釋依判例，無(wú)判例依法理。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，有法律規(guī)定需要按照法律規(guī)定來(lái)，除規(guī)定外，許多法律出臺(tái)以后，還有各種各樣的司法解釋來(lái)做補(bǔ)充。沒(méi)有解釋的情況下，可以依據(jù)較**的判例，如果案例特殊，連判例都沒(méi)有，則可依據(jù)法理。

醫(yī)保的拒付標(biāo)準(zhǔn)，就像法律法規(guī)一樣，規(guī)定了醫(yī)院怎么做是不合規(guī)的。在醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦申訴的過(guò)程中，遇到標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋的情況，符合醫(yī)保原則的，醫(yī)保部門(mén)會(huì)酌情取消拒付。但如果這種情況是一個(gè)共性事件，醫(yī)保管理部門(mén)是否可以形成一個(gè)類(lèi)似與法規(guī)解釋的規(guī)定對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)展解釋。如果該事件是一個(gè)個(gè)性事件，但合情合理，醫(yī)保部門(mén)是否可以在取消拒付后，對(duì)事件進(jìn)行留檔，將事件作為一個(gè)判例來(lái)指導(dǎo)往后的工作。

2、建立科學(xué)的管理體系

為規(guī)范基金使用，按照臨床**建議，醫(yī)保對(duì)醫(yī)生單次開(kāi)藥量進(jìn)行限制，對(duì)過(guò)量行為進(jìn)行拒付。設(shè)計(jì)這個(gè)制度，一是為了合理用藥，避免浪費(fèi)，二是為了防范醫(yī)療服務(wù)個(gè)體行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，這種做法確實(shí)起到了一定效果，減少了大處方的出現(xiàn)。然而，個(gè)體道德風(fēng)險(xiǎn)依然存在，有醫(yī)生通過(guò)單次小處方，總量大處方方式規(guī)避，*夸張的醫(yī)生平均幾分鐘，甚至是幾十秒就能開(kāi)一個(gè)處方，平均兩三百的處方一天開(kāi)出幾十萬(wàn);即使是通過(guò)總處方量和每日處方量測(cè)算，也不能阻止即時(shí)的騙保，套保事件。

另外，患者的情況各不相同，有患者長(zhǎng)期出差、出國(guó)旅行，要求醫(yī)生給他超量開(kāi)藥，方便攜帶、服用，有些特殊病種，需要長(zhǎng)期服藥，這時(shí)，按國(guó)家處方規(guī)定開(kāi)處方就顯得不太適用。需要通過(guò)建立科學(xué)的管理體系，達(dá)到既懲治道德風(fēng)險(xiǎn)，又方便老百姓的目的。

在商業(yè)保險(xiǎn)里，有一項(xiàng)*基本的認(rèn)識(shí)，在對(duì)消費(fèi)者有足夠的約束情況下(商業(yè)保險(xiǎn)建立了行業(yè)共享的黑名單制度，消費(fèi)者的不誠(chéng)信行為會(huì)導(dǎo)致不能續(xù)保，或者保費(fèi)上漲的情況，消費(fèi)者違法違規(guī)成本高)，任何保險(xiǎn)跟消費(fèi)者的糾紛只有一個(gè)理由，就是懷疑消費(fèi)者在獲取保險(xiǎn)理賠中有道德風(fēng)險(xiǎn)(或者說(shuō)騙保行為)，通過(guò)取證調(diào)查，有足夠的證據(jù)支持懷疑，這時(shí)，才能夠拒絕支付。

將商保的認(rèn)識(shí)運(yùn)用在醫(yī)療保險(xiǎn)管理里，讓醫(yī)保拒付有法可依，在建立覆蓋全民的個(gè)人信用約束，以及具有威懾力的懲罰手段(促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管與刑事司法的有效銜接，完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理和退出機(jī)制)的基礎(chǔ)上，使個(gè)體(醫(yī)生，患者，兩定機(jī)構(gòu))在使用醫(yī)�；�金時(shí)違法成本變高。

這時(shí)，醫(yī)院只要能夠充分證明患者用藥的合理性，醫(yī)保部門(mén)就可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行支付。讓拒付從違規(guī)拒付，到違法拒付，這是未來(lái)制度完善的一個(gè)方向。

醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)則在不斷的完善。如何建立一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生，醫(yī)保，患者都能夠認(rèn)可的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，如何能夠既維持基金平衡又保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，如何讓“醫(yī)”“�！边_(dá)成一致還任重道遠(yuǎn)，需要積極的去嘗試、探索，更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)之間積極溝通、配合。

責(zé)任編輯：田月華 atm-sprinta.com 2017-8-7 14:29:44

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