醫(yī)保拒付 換個角度看會怎樣？

添加日期：2017年8月7日 閱讀：1228

隨著醫(yī)保制度的不斷發(fā)展，參保群體不斷增多，醫(yī)療費用也隨之大幅增加，為了提高醫(yī)保基金的利用效率，保障基金的平衡，減少不必要的費用開支，醫(yī)保實施總額控制，改變了以往被動付費的角色，監(jiān)督醫(yī)生提供醫(yī)療服務的行為，一定程度上減少了不必要的醫(yī)療服務，但也對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展造成一定的影響，醫(yī)保拒付就是一個核心的話題。

拒付的核心問題

從表面上看，拒付是醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)生費用不符合醫(yī)保的標準而產(chǎn)生的，是“不合規(guī)”的問題。透過現(xiàn)象看本質(zhì)，拒付的核心是利益機制的問題，從醫(yī)保制度的設計角度來看，主要可分為宏觀層面和微觀層面。

1、宏觀層面

從醫(yī)�；�金管理的宏觀層面上看，醫(yī)�；�金是有限的，而人們對醫(yī)療服務的需求是無限的，一定程度上，醫(yī)療服務的供給也是無窮的，醫(yī)保基金管理，就是要將有限的資源進行*合理的分配。

一方面，人們在醫(yī)療上的花費不斷增長，人民日報在去年12月份曾報道過，在中國，每年有270萬癌癥患者死亡，他們花掉了畢生70%以上的積蓄。據(jù)統(tǒng)計，近年來，人均衛(wèi)生費用的增幅一直高于人均GDP增幅，2015年已達到人均2820元。另一方面，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)療費用增幅也在飛速增長，增幅一度超過年均20%。近年，在國家的將改革重心放在供給側(cè)，醫(yī)院醫(yī)療費用增幅才有所下降。雖然，醫(yī)�；�金也在飛速的發(fā)展，基金池子不斷擴大，在大部分地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金收支平衡并略有結(jié)余，然而，從變化的趨勢看，基金的支出在持續(xù)走高，未來形勢不容樂觀，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)收不抵支情況。因此，對于不合理的醫(yī)療費用，控費是必然的選擇，拒付是合理的手段。

2、微觀層面

微觀層面上，還要考慮到醫(yī)療服務中個體行為存在的道德風險。有醫(yī)生說“醫(yī)生的天職就是救死扶傷，只要能把人救活，要用一切手段達到這個目的”。然而，在實際醫(yī)療服務中，常常會出現(xiàn)醫(yī)生出于個人利益，打著救死扶傷旗號，不合理用藥，過度治療的現(xiàn)象。

道德風險也同樣存在于某些患者以及定點藥店身上，近年來，醫(yī)保騙保屢見不鮮，不乏因此獲刑者：陜西省安塞縣4個尿毒癥家庭的成員，因無力承擔巨額治療費用，鋌而走險，購買假發(fā)票騙取住院費用補助共計43萬元。5個月內(nèi)，周某等人先成立公司，再收購醫(yī)保定點藥店，接著通過空刷醫(yī)�？�，先后騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合計19.5萬元……

為杜絕有限的醫(yī)保資金跑、冒、滴、漏，需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)精細化管理，構(gòu)筑統(tǒng)一高效的監(jiān)管之網(wǎng)，從源頭上堵住監(jiān)管漏洞，而拒付就是對這些行為的重要約束。

拒付的兩個科學

做好拒付這項工作，需要實現(xiàn)兩個科學：一是制定科學的標準，二是建立科學的管理體系。

1、制定科學的標準

現(xiàn)今的醫(yī)保拒付標準從制定、到實施都比較科學。標準是經(jīng)過醫(yī)保部門與多方反復探討，反復溝通制定出來的，在執(zhí)行過程中，也不是一家獨大，強制執(zhí)行，也經(jīng)過了各方之間的反復溝通協(xié)商。但是，由于醫(yī)學科學飛速發(fā)展，以及醫(yī)學的個性治療差異性比較大的現(xiàn)狀，現(xiàn)行的醫(yī)保標準不能適用于所有情況。

對于如何制定更加科學的標準，不妨跳出醫(yī)療保險治理，從相關領域借鑒經(jīng)驗。例如，在商業(yè)保險中，保險法的一些概念，如果與醫(yī)保的拒保標準結(jié)合到一起，可能會有意想不到的效果。

法學里有一個概念：任何一個法條都不可能窮盡。醫(yī)保的標準亦是如此，不可能一個標準包打天下。法學界有一個著名的話，有法條依法條，無法條依解釋，無解釋依判例，無判例依法理。簡單來說，有法律規(guī)定需要按照法律規(guī)定來，除規(guī)定外，許多法律出臺以后，還有各種各樣的司法解釋來做補充。沒有解釋的情況下，可以依據(jù)較**的判例，如果案例特殊，連判例都沒有，則可依據(jù)法理。

醫(yī)保的拒付標準，就像法律法規(guī)一樣，規(guī)定了醫(yī)院怎么做是不合規(guī)的。在醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦申訴的過程中，遇到標準不能涵蓋的情況，符合醫(yī)保原則的，醫(yī)保部門會酌情取消拒付。但如果這種情況是一個共性事件，醫(yī)保管理部門是否可以形成一個類似與法規(guī)解釋的規(guī)定對標準進行擴展解釋。如果該事件是一個個性事件，但合情合理，醫(yī)保部門是否可以在取消拒付后，對事件進行留檔，將事件作為一個判例來指導往后的工作。

2、建立科學的管理體系

為規(guī)范基金使用，按照臨床**建議，醫(yī)保對醫(yī)生單次開藥量進行限制，對過量行為進行拒付。設計這個制度，一是為了合理用藥，避免浪費，二是為了防范醫(yī)療服務個體行為中的道德風險。

實際上，這種做法確實起到了一定效果，減少了大處方的出現(xiàn)。然而，個體道德風險依然存在，有醫(yī)生通過單次小處方，總量大處方方式規(guī)避，*夸張的醫(yī)生平均幾分鐘，甚至是幾十秒就能開一個處方，平均兩三百的處方一天開出幾十萬;即使是通過總處方量和每日處方量測算，也不能阻止即時的騙保，套保事件。

另外，患者的情況各不相同，有患者長期出差、出國旅行，要求醫(yī)生給他超量開藥，方便攜帶、服用，有些特殊病種，需要長期服藥，這時，按國家處方規(guī)定開處方就顯得不太適用。需要通過建立科學的管理體系，達到既懲治道德風險，又方便老百姓的目的。

在商業(yè)保險里，有一項*基本的認識，在對消費者有足夠的約束情況下(商業(yè)保險建立了行業(yè)共享的黑名單制度，消費者的不誠信行為會導致不能續(xù)保，或者保費上漲的情況，消費者違法違規(guī)成本高)，任何保險跟消費者的糾紛只有一個理由，就是懷疑消費者在獲取保險理賠中有道德風險(或者說騙保行為)，通過取證調(diào)查，有足夠的證據(jù)支持懷疑，這時，才能夠拒絕支付。

將商保的認識運用在醫(yī)療保險管理里，讓醫(yī)保拒付有法可依，在建立覆蓋全民的個人信用約束，以及具有威懾力的懲罰手段(促進醫(yī)保監(jiān)管與刑事司法的有效銜接，完善醫(yī)保定點機構(gòu)的管理和退出機制)的基礎上，使個體(醫(yī)生，患者，兩定機構(gòu))在使用醫(yī)�；�金時違法成本變高。

這時，醫(yī)院只要能夠充分證明患者用藥的合理性，醫(yī)保部門就可以對醫(yī)療服務行為進行支付。讓拒付從違規(guī)拒付，到違法拒付，這是未來制度完善的一個方向。

醫(yī)療保險準則在不斷的完善。如何建立一個醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生，醫(yī)保，患者都能夠認可的激勵機制和約束機制，如何能夠既維持基金平衡又保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，如何讓“醫(yī)”“�！边_成一致還任重道遠，需要積極的去嘗試、探索，更需要醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門之間積極溝通、配合。

責任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2017-8-7 14:29:44

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