添加日期:2017年11月22日 閱讀:2975
11月21日,浙江省5部門發(fā)布征求該省《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》意見的公告(以下簡(jiǎn)稱《意見》),公告要求如有修改意見或建議,于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。
其中,我們注意到《意見》中明確要求“衛(wèi)生計(jì)生部門要及時(shí)將納入大病保險(xiǎn)特殊藥品掛網(wǎng)采購,不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍”。這一要求的提出,將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廠商、患者吃下一顆定心丸。畢竟,藥占比政策考核下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貴藥的處方開出越來越謹(jǐn)慎,稍有不慎就超出醫(yī)院的指標(biāo),醫(yī)保支付也會(huì)有所顧慮。
2015年,浙江省人社廳經(jīng)過談判,從31種高值藥品中遴選出15種特殊藥品,分別是:格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾 (碳酸鑭)、泰欣生、索馬杜林、復(fù)泰奧。此后,這些特特藥陸續(xù)納入各地市的大病保險(xiǎn)支付范圍。
此次《意見》的征求,意味著該省或?qū)⒅貑⑿乱惠喌奶厮幷勁兄贫ㄐ碌哪夸洝!兑庖姟访鞔_,我省根據(jù)大病疾病譜變化情況,結(jié)合大病保險(xiǎn)基金承受能力,通過公開談判,將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品,逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門制定實(shí)施。
《意見》提出,原則上,大病保險(xiǎn)*低支付比例不低于60%。雖然不占藥占比考核,但要求加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理,擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面,提高合理檢查、合理用藥水平,將所節(jié)省大病保險(xiǎn)基金用于加大大病患者保障力度。
此外,商業(yè)保險(xiǎn)也將納入到大病醫(yī)保領(lǐng)域,將 采取公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。另外可喜的是,浙江給出政策,引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險(xiǎn)。
以下是《意見》正文,如有修改意見或建議,于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。
浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 浙江省財(cái)政廳浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 浙江省民政廳中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知
各市、縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(局)、民政局,嘉興市社會(huì)保障事務(wù)管理局,各有關(guān)單位:
為全面貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)制度的重要精神,按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求,根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)),進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)施精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)保障,有效提高重特大疾病保障水平,建立健全更加緊密更加平衡更加充分的多層次醫(yī)療保障體系,努力實(shí)現(xiàn)“制度強(qiáng)、服務(wù)強(qiáng)、人民健康水平高、群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度高”的“兩強(qiáng)兩高”醫(yī)改目標(biāo),經(jīng)省政府同意,現(xiàn)就進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、健全大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制
(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)比例。原則上,每年大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于45元,參保人員個(gè)人籌資比例不低于40%。
(二)規(guī)范籌資方式。按照權(quán)責(zé)對(duì)等、精算平衡原則,完善政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。政府、單位部分從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人部分從個(gè)人賬戶中劃撥,沒有建立個(gè)人賬戶的由參保人員個(gè)人繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)基金與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一并籌集,實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。
(三)全面實(shí)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。以設(shè)區(qū)市為單位,大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算,大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。
二、提高大病保險(xiǎn)保障水平
(四)適當(dāng)提高報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)。原則上,大病保險(xiǎn)*低支付比例不低于60%。各設(shè)區(qū)市根據(jù)大病患者醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、大病保險(xiǎn)基金承受能力,科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)分段支付比例。合規(guī)費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊)病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用,以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。
(五)完善特殊藥品管理。根據(jù)我省大病疾病譜變化情況,結(jié)合大病保險(xiǎn)基金承受能力,通過公開談判,將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品,逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門制定實(shí)施。
三、建立貧困人群大病保障傾斜機(jī)制
(六)免除貧困人群起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員免除大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。具體人員由民政部門認(rèn)定,與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息共享機(jī)制。
(七)建立健全大病精準(zhǔn)救助機(jī)制。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼政策,繼續(xù)做好資助參保工作,確保特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員、*低生活保障邊緣家庭成員等救助對(duì)象及時(shí)參加大病保險(xiǎn)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的有效銜接,實(shí)施綜合保障,切實(shí)提高醫(yī)療保障水平,緩解貧困人群的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。有條件設(shè)區(qū)市可加大救助力度,進(jìn)一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(八)實(shí)行先診療后付費(fèi)。貧困人群大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行先診療后付費(fèi)。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算,貧困人群出院時(shí)支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。
四、規(guī)范大病保險(xiǎn)商保承辦
(九)明確大病保險(xiǎn)商保承辦模式。大病保險(xiǎn)承辦可選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式或政府購買服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式,即遵循收支平衡、保本微利原則,合理設(shè)定商業(yè)保險(xiǎn)公司盈虧率,對(duì)超出預(yù)定盈余的超額結(jié)余和政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和分擔(dān)機(jī)制。政府購買服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式,即合理確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行盈虧考核,考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)支付和獎(jiǎng)勵(lì)相掛鉤,服務(wù)費(fèi)用和獎(jiǎng)勵(lì)資金由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
(十)完善大病保險(xiǎn)招投標(biāo)機(jī)制。堅(jiān)持公平、公正、公開原則,由省人力社保廳會(huì)同省保監(jiān)局等相關(guān)部門通過公開招標(biāo),確定若干家具有承辦浙江省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。各設(shè)區(qū)市在省定商業(yè)保險(xiǎn)公司范圍內(nèi),按照浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引相關(guān)規(guī)定,采取公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同和承辦協(xié)議,協(xié)議期限原則不少于3年。本通知印發(fā)前各設(shè)區(qū)市簽訂的商業(yè)保險(xiǎn)承辦合同繼續(xù)執(zhí)行,期滿后按本通知實(shí)施。
(十一)鼓勵(lì)開發(fā)大病商業(yè)健康險(xiǎn)種。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司針對(duì)我省大病患者疾病風(fēng)險(xiǎn)特征,開發(fā)設(shè)計(jì)具有吸引力的大病商業(yè)健康險(xiǎn)種,引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險(xiǎn)。
五、工作要求
(十二)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想,建立健全部門協(xié)調(diào)、多方參與的工作機(jī)制。人力社保部門要抓緊制定完善大病保險(xiǎn)制度實(shí)施方案。衛(wèi)生計(jì)生部門要及時(shí)將納入大病保險(xiǎn)特殊藥品掛網(wǎng)采購,不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍,加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。民政部門要完善大病醫(yī)療救助和監(jiān)督管理,加強(qiáng)醫(yī)療救助、社會(huì)慈善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)政策銜接和信息共享。財(cái)政部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)預(yù)決算管理,加大大病保障財(cái)政投入。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要按照保險(xiǎn)監(jiān)管相關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司投標(biāo)、承保、理賠等市場(chǎng)行為的監(jiān)管,引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)水平;會(huì)同人力社保、財(cái)政等部門查處商業(yè)保險(xiǎn)公司惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等違規(guī)行為。
(十三)加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管。人力社保部門會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)管。按照“控總量、擠水份、騰空間、強(qiáng)保障”的思路,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理,擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)覆蓋面,提高合理檢查、合理用藥水平,將所節(jié)省大病保險(xiǎn)基金用于加大大病患者保障力度。
(十四)加強(qiáng)政策宣傳。充分利用主流媒體平臺(tái),廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策,提高大病保險(xiǎn)政策知曉度,增強(qiáng)群眾大病保險(xiǎn)獲得感、幸福感、安全感,強(qiáng)化全社會(huì)大病風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。
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