“全民醫(yī)�！钡谋举|(zhì)與改革方向

添加日期：2018年1月22日 閱讀：1218

這里說的醫(yī)保是政府理論上要求所有人參保的醫(yī)療保險，現(xiàn)在中國基本已經(jīng)全覆蓋了。這種醫(yī)保雖然號稱“醫(yī)療保險”，但實(shí)際上與商業(yè)醫(yī)療保險有本質(zhì)的不同。

醫(yī)療保險是消費(fèi)型保險，與養(yǎng)老保險這種儲蓄型保險不同。消費(fèi)型保險本質(zhì)是保險，若當(dāng)年沒有發(fā)生風(fēng)險事件，就不會發(fā)生理賠，支付的保費(fèi)是收不回來的。而儲蓄型保險本質(zhì)上是投資，像養(yǎng)老保險，投保人退休后開始領(lǐng)取返還;又如人壽保險，當(dāng)投保人死亡，保險公司就把儲額賠付給保險合約指定的受益人。顯然，無論是退休還是死亡，都是必然會發(fā)生的事情，并不是可能發(fā)生也可能不發(fā)生的風(fēng)險事件。

社會醫(yī)保的“收入再分配”性質(zhì)

商業(yè)醫(yī)保是保險，背后的原理是數(shù)學(xué)上的“大數(shù)定律”，通俗地解釋就是“一方有難、八方支援”。比如說100個風(fēng)險狀況完全一樣的人投保，每人的保險金額是1萬元(注意：這不是保險費(fèi)，而是一旦發(fā)生風(fēng)險事件，保險公司要賠償?shù)慕痤~)。根據(jù)過往的歷史經(jīng)驗確定風(fēng)險發(fā)生的概率是1%，即一年中會有1個人發(fā)生風(fēng)險事件，保險公司就把這100個人上交的保費(fèi)賠償給這1個人，由此可倒推算出保險公司向每個人收取的保費(fèi)是100元。若一年中有2個人發(fā)生風(fēng)險事件(即風(fēng)險發(fā)生的概率從1%上升為2%)，顯然保費(fèi)就得隨之提高1倍到200元。若不同人有不同的發(fā)生風(fēng)險的概率，那么保險公司就要針對不同人分別收取不同的保費(fèi)。



由上述例子可知，保費(fèi)的高低其實(shí)是由風(fēng)險發(fā)生的概率決定的，概率越高，保費(fèi)就越高。推到盡，若一些人發(fā)生風(fēng)險事件的概率極高(如已經(jīng)確定患上某種疾病的人發(fā)生該種疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是確定無疑之事，相當(dāng)于概率是**)，保險公司會選擇“拒�！保�至少也會把該疾病在保險合約中列為除外事項不予覆蓋。保險公司這樣做固然是為了降低自身所承擔(dān)的風(fēng)險，但客觀上也是保護(hù)了其他參保人的利益，確保他們付出的保費(fèi)不會浪費(fèi)在賠償他人確定無疑的損失，而不是用于轉(zhuǎn)移他自己的風(fēng)險之上。注意：商業(yè)醫(yī)保的投保人一定是自愿參保的，因為強(qiáng)制參保對保險公司而言也是雙刃劍，一方面固然便利了它們獲得低風(fēng)險人士的參保，但另一方面也使得它們喪失了對高風(fēng)險人士進(jìn)行“拒�！钡臋�(quán)利。

回看政府主辦的社會醫(yī)保，在兩個方面與商業(yè)醫(yī)保有重大區(qū)別，使得它在本質(zhì)上其實(shí)已經(jīng)不是真正的保險。第*個不同，正在于社會醫(yī)保是全民參保的。眾所周知，年輕人生病的概率比老年人低，年齡越大的人生病概率越高，所以年輕人往往沒有購買醫(yī)保的需要，就算身體有些小恙，通�？敢豢敢簿瓦^去了。正因為年輕人生病這風(fēng)險事件發(fā)生的概率很低，所以即使商業(yè)醫(yī)保向他們開出的保費(fèi)已經(jīng)很低，他們大多還是不愿意花錢購買醫(yī)保。第二個不同則是，老年人患病的概率高，他們比較愿意購買醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)保一定會向他們收取比年輕人高得多的保費(fèi)，而社會醫(yī)保卻一刀切地按人頭交同樣的保費(fèi)，顯然社會醫(yī)保在老年人那里必定是虧損的，這虧損的窟窿怎么填呢?顯然就是占了年輕人多交保費(fèi)的便宜———他們光交費(fèi)，幾乎不怎么發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的支出———來填補(bǔ)。套用一個成語，這叫“劫健濟(jì)病”。更進(jìn)一步，社會醫(yī)保還根據(jù)收入來確定參保人的保費(fèi)。收入高的，交的保費(fèi)也高，而不是根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的概率高低來調(diào)整保費(fèi)，這也與商業(yè)醫(yī)保完全不同。收入高的人，犯病的風(fēng)險不一定高，卻要多交保費(fèi)，這就真是“劫富濟(jì)貧”了。

收入高的，交的保費(fèi)也高，社會醫(yī)保本質(zhì)上不是保險，明顯是“稅收”。稅收的本質(zhì)應(yīng)是民眾向政府提供的公共服務(wù)付費(fèi)，應(yīng)該“誰受益誰付費(fèi)”，但收入高的人并不一定是享有醫(yī)療服務(wù)多的人。因此，社會醫(yī)保有著“收入再分配”的性質(zhì)，造成的結(jié)果是健康的人利益受損，而犯病幾率高的人占了便宜。

全民福利型醫(yī)保容易引發(fā)道德風(fēng)險

利益受損者不會甘心坐以待斃，一定會想辦法維護(hù)自己的利益，這就導(dǎo)致健康的人想盡辦法套取醫(yī)保費(fèi)用，將自己從這個制度的受害者變成受益者。套取醫(yī)保費(fèi)用的方法主要有以下兩種：

其一，與藥店聯(lián)手套取。眾所周知，一些中藥材既可以藥用，也可以用作日常食物，如綠豆。有些藥店允許顧客刷醫(yī)�？▉碣徺I這些中藥材，于是健康的人就通過刷卡把醫(yī)保費(fèi)套取出來。在一些監(jiān)管更寬松的地區(qū)，藥店甚至允許顧客刷醫(yī)�？ㄙ徺I大米、食用油之類跟藥物根本是風(fēng)馬牛不相及的商品。

其二，與醫(yī)院、醫(yī)生聯(lián)手套取。如前所述，醫(yī)保是“消費(fèi)型保險”，生不生病都要交保費(fèi)，不用就會“過期作廢”，也就導(dǎo)致一些人無論大病小病，甚至一些完全可以不去醫(yī)院也能自愈或買一點(diǎn)便宜藥就能解決的病，都跑到大醫(yī)院去看，這就加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

所謂“看病難”，是指涌到三甲醫(yī)院看病的人太多，人滿為患，要排隊輪候�！翱床‰y”的成因主要是政府對醫(yī)生的價格管制，但社會醫(yī)保本身也會加劇這種狀況，政府力推的醫(yī)療分級診療制度是解決不了問題的，只會導(dǎo)致人們從站在醫(yī)院現(xiàn)場排隊，變成在小醫(yī)院等著轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，排隊依然，排隊的形式有變而已，是換湯不換藥。另一方面，那么多需求在那里導(dǎo)致排隊出現(xiàn)，在供給不變的前提下，自然是導(dǎo)致供不應(yīng)求，醫(yī)療價格上升，也就是“看病貴”。

社會醫(yī)保在高風(fēng)險的參保人那里是嚴(yán)重虧空的，只能指望在低風(fēng)險的健康參保人那里用他們多交的保費(fèi)彌補(bǔ)回來，但健康的人也想盡辦法與藥店、醫(yī)生、醫(yī)院“合作”來套取醫(yī)保。結(jié)果可想而知，社會醫(yī)保在所有參保人那里都是支大于收，這樣長期虧空下去，一定只能是破產(chǎn)的下場。中國實(shí)行全民醫(yī)保還沒有幾年，但醫(yī)保支出已經(jīng)給地方政府財政造成不少壓力，一些地方已經(jīng)開始虧空，不得不動用財政填補(bǔ)窟窿。

按病種付費(fèi)解決不了問題

在這種收不抵支的壓力下，政府想方設(shè)法要控制醫(yī)保支出，為此各地嘗試了各種政策。其中一個嘗試就是按病種付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按病種核定人頭，確定一個數(shù)額的支出，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這種辦法確實(shí)可以有效降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)防范醫(yī)院與病人勾結(jié)聯(lián)手套取醫(yī)保的監(jiān)管費(fèi)用，也能固定住支出金額，然而，這貌似巧妙的一招，實(shí)際上只是把責(zé)任由政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上。正如前面的分析所示，不管政府怎樣降低監(jiān)管的交易費(fèi)用，但問題的根源并不是監(jiān)管的困難，而在于社會醫(yī)保在本質(zhì)上就并不是真正的保險，無法對高風(fēng)險參保人進(jìn)行拒保使得社會醫(yī)保的整體風(fēng)險顯著高于商業(yè)醫(yī)保，這決定了必須對整體參保人收取高昂的保費(fèi)來對沖這種高風(fēng)險，但作為一項號稱“普惠”的社會福利是無法收取太高保費(fèi)的，即使降低監(jiān)管費(fèi)用到被占便宜的低風(fēng)險參保者無法套取醫(yī)保，把他們交的保費(fèi)全部轉(zhuǎn)移去覆蓋高風(fēng)險參保人的醫(yī)療支出，還是不可能收支平衡。更不要說，對于中國而言還有一個特別不利的因素，那就是長期實(shí)施的生育管制使得人口的年齡結(jié)構(gòu)迅速呈現(xiàn)倒金字塔形。老年化社會的到來，意味著越來越多的老人(也就是越來越多的病患)，健康參保者的占比不斷下降，加速了醫(yī)保收不抵支的進(jìn)程。

病人的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，而政府按病種付費(fèi)，撥給醫(yī)院的賠付費(fèi)用又固定不變，*終將導(dǎo)致醫(yī)院不堪重負(fù)，導(dǎo)致本就已經(jīng)很緊張的“醫(yī)患關(guān)系”更加緊張。醫(yī)院為了避免在財務(wù)上被拖垮，顯而易見，*初的反應(yīng)一定是降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以降低成本來應(yīng)對，并采用各種或明或暗的手段來“拒收”病人。

“奧巴馬醫(yī)�！币驯桓�底抽薪

想從根本上解決醫(yī)�！疤澘铡眴栴}，就要廢除全民參保的“社會醫(yī)�！�。*近特朗普廢除了“奧巴馬醫(yī)�！�，采用的就是這種釜底抽薪之道。美國在西方國家中比較特殊，在“奧巴馬醫(yī)�！敝�前一直以來是沒有政府強(qiáng)制所有人都參保的社會醫(yī)保的，都以商業(yè)醫(yī)保為主。美國也存在著“看病貴”的問題，是貴到不買醫(yī)保的話生個小病都會破產(chǎn)的地步。結(jié)果就是只要不是收入特別低的赤貧之人，都會買商業(yè)醫(yī)保。但即使買了醫(yī)保，只要得了大病，即使是中產(chǎn)都會破產(chǎn)。很多人認(rèn)為，造成這種局面是美國沒有政府強(qiáng)制參保的社會醫(yī)保造成的，這就是“奧巴馬醫(yī)�！背雠_的原因。

然而美國“看病貴”的根源其實(shí)是美國的醫(yī)療行業(yè)有著嚴(yán)重的“進(jìn)入管制”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場有嚴(yán)重的行政壟斷，從而造成價格畸高。相比之下，中國“看病貴”的根源是政府對醫(yī)療服務(wù)有著嚴(yán)重的“價格管制”。雖然中美情況不盡相同，但共同的一點(diǎn)都是醫(yī)療制度的問題，癥結(jié)絕不在于缺少“醫(yī)保”。采用全民參保的社會醫(yī)保的方式來解決，是典型的“答非所問”。而且還不僅僅是“答非所問”，更是“錯上加錯”——— 如前所述，這種社會醫(yī)保又帶來“劫健濟(jì)病”的新問題。

還有人認(rèn)為，西方國家(除美國之外)都搞這種全民參保的社會醫(yī)保，所以中國也要搞。但實(shí)事求是地講，西方國家財政被拖到瀕臨破產(chǎn)的“元兇”之一正是這社會醫(yī)保，而西方國家“看病難”的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)甚于中國，以至于有“小病等到自愈或等成大病，大病等到病死”的調(diào)侃之語。中國留學(xué)生出國了才知道中國人能在任何時候走進(jìn)任何一家醫(yī)院立即求診原來是多么寶貴的自由，西方國家的醫(yī)保制度問題重重，堪稱跳崖一般的大禍，中國沒有必要跟著跳。

買不起商業(yè)醫(yī)保的窮人怎么辦

若廢除了這種全民參保的社會醫(yī)保，再配合廢除政府的價格管制和進(jìn)入管制，讓市場以價格傳遞出需求旺盛的正確信息，自然就會吸引大量資源涌入醫(yī)療領(lǐng)域，增加供給。像其他商品和服務(wù)一樣，市場會提供不同質(zhì)量檔次的醫(yī)院，來滿足不同收入群體的醫(yī)療需求。同時，也會有各種檔次的商業(yè)醫(yī)療保險公司出現(xiàn)，使得“醫(yī)�！闭嬲�回歸到“保險”的本源，風(fēng)險低的人付低保費(fèi)，風(fēng)險高的人付高保費(fèi)用，各得其所。

肯定有人會問：生了大病的窮人怎么辦?既然政府主辦的醫(yī)保實(shí)際上是收入再分配，那么對窮人來說還不如直接搞慈善救濟(jì)，這樣更有針對性一些，不會出現(xiàn)健康窮人交的保費(fèi)拿去補(bǔ)償生病富人的醫(yī)療費(fèi)用支出這種*不合理的“劫貧濟(jì)富”現(xiàn)象。另外，救濟(jì)支出來自于慈善捐款，捐款人是心甘情愿地出錢，不像全民參保的社會醫(yī)保下被占了便宜的健康參保人是被迫出錢，也就不會像后者那樣想方設(shè)法套取醫(yī)保，也會“浪費(fèi)”更少一些。慈善救濟(jì)當(dāng)然也像社會醫(yī)保一樣有被濫用的可能性，所以政府應(yīng)該盡可能地引入市場力量來提供慈善，借助市場競爭的約束來監(jiān)管濫用捐款的行為。不管怎樣，即使同樣都有濫用，但慈善救濟(jì)比社會醫(yī)保更有針對性，只幫助生了大病的窮人這個真正有需要的人群，而不是普遍地覆蓋所有生病的人(無論是小病大病，也無論是窮人富人)，還減少了健康參保人套取醫(yī)保所造成的浪費(fèi)，在邊際上它明顯比社會醫(yī)保有著低得多的交易費(fèi)用，是更優(yōu)的制度。

責(zé)任編輯：田月華 www.atm-sprinta.com 2018-1-22 14:20:31

文章來源：南方都市報