添加日期:2018年3月26日 閱讀:1682
"發(fā)熱待查"是感染科疑難疾病診治中的難點。為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程,《中華傳染病雜志》編輯委員會根據(jù)發(fā)熱待查的特點、國內(nèi)外*新的循證醫(yī)學證據(jù),形成《發(fā)熱待查診治**共識》。旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中做出合理決策。(中華傳染病雜志,2017,35:641)
圖1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程
廢除“原因不明的發(fā)熱”
之前“fever of unknown origin”被譯為原因不明的發(fā)熱,但共識建議,目前應統(tǒng)一命名為“發(fā)熱待查”。其次,將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類。
經(jīng)典型發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,口腔體溫至少3次>38.3℃,或至少3次體溫在1 d內(nèi)波動>1.2℃,經(jīng)過至少1周系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診。常見的病毒感染3周內(nèi)有自愈傾向,故發(fā)熱待查的病程時間定義為超過3周。
由于特殊人群的發(fā)熱待查(包括住院患者,粒細胞缺乏患者,HIV感染者)有其特殊的疾病譜及診治流程,共識主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200種,可歸納為以下4類:感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。不同時期、不同地區(qū)、不同年齡患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構成比例不同。
感染性疾病長期以來一直是引起發(fā)熱待查的*主要病因,以細菌感染占多數(shù),病毒次之。近年來此類疾病有所下降,尤其在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),其所占比例已降至30%左右。在老年發(fā)熱待查患者中,感染性疾病所占比例也相對較低,可能在發(fā)熱待查病因中占第2位或第3位。
非感染性炎癥性疾病在發(fā)熱待查中所占比例近年來有所上升,占20%~30%。成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是年輕發(fā)熱待查患者的常見病因;而老年發(fā)熱待查患者中,風濕性多肌痛/顳動脈炎等的發(fā)病率日漸上升。
隨著CT、MRI等影像學技術的普及,腫瘤性疾病易于被早期發(fā)現(xiàn),在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。
其他疾病包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。
上述4類原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程
發(fā)熱待查的病因復雜,臨床表現(xiàn)多樣,臨床醫(yī)師如能把握三點:詳細的病史詢問、細致的體格檢查、必要的實驗室檢查和輔助檢查,大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。
診療流程包括四個步驟:(1)判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查;(2)第*階段初篩;(3)第二階段特異性檢查;(4)治療(包括對癥治療及診斷性治療)。(圖1)
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結合病程、體溫、既往疾病史,特別應注意的是,患者應為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。系統(tǒng)全面的檢查應包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)(3次不同部位不同時間抽取)、胸片和腹部B超(肝、膽、胰、脾、腎)。
發(fā)熱待查治療原則
對于體溫≤39 ℃的發(fā)熱,建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。對于體溫在39~40 ℃的發(fā)熱,應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39 ℃以下;同時維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機制正常時單獨使用物理降溫。對于體溫>40 ℃的發(fā)熱,或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的患者,可在退熱藥物的基礎上,用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)。
診斷性治療應局限于瘧疾、結核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,不應作為常規(guī)治療手段?垢腥舅幬锏膽貌粦鳛槌R(guī)診斷性治療的手段。原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素,尤其不應作為退熱藥物使用。
文章來源:醫(yī)師報
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