添加日期：2018年8月3日 閱讀：2188
衛(wèi)健委發(fā)布新通知，貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約的新任務來了!
昨天，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司發(fā)布了《關于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案的通知》，(以下簡稱《通知》)，對貧困人口的慢病家庭醫(yī)生簽約工作做了*新安排，對各級醫(yī)療機構的工作任務進行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細規(guī)定。
工作目標
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務。有條件的地區(qū)，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務慢病管理范圍。
一、簽約工作主要由衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔，扶貧工作隊協同工作
貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作。
有了殘疾人專員、駐村扶貧工作隊的協助，基層醫(yī)生就能更精準和方便地完成貧困戶家庭醫(yī)生簽約任務。
二、縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊
家庭醫(yī)生簽約不再只是基層醫(yī)生的事，除了有扶貧人員的協助，《通知》還要求要積極引導縣級及以上醫(yī)療機構醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊，為家庭醫(yī)生提供技術支持。加強縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊的協作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫(yī)路徑指導。
縣級及以上醫(yī)院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立**通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院**號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。
三、鄉(xiāng)村醫(yī)生是第*聯絡人，衛(wèi)生院要明確專人與村醫(yī)對接
明確家庭醫(yī)生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。
鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務的第*聯絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。
四、簽約一人，履約一人，做實一人
規(guī)范履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫(yī)生團隊要依據協議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務。
按照“�；荆档拙�”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區(qū)結合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。
五、5類慢病，做好分類指導
此次《通知》對慢病的管理工作進行了詳細規(guī)定，按疾病種類分為5個方面：
1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療;對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。
2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協助其轉診到上級醫(yī)院，并在2周內主動隨訪轉診情況。
3.結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。
4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩(wěn)定患者，協助轉診到上級醫(yī)院，必要時報告當地公安部門。
5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
六、完善績效考核，體現多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬
各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作納入績效考核評價范圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，體現多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
七、完善基層與二級以上醫(yī)院用藥銜接
合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情**單次配藥量。對下轉的患者，可根據病情和上級醫(yī)院醫(yī)囑延用上級醫(yī)院處方。
八、加強家庭醫(yī)生簽約數據管理工作
各地要加強貧困人口簽約對象數據信息的動態(tài)管理，指定專人負責上報轄區(qū)內貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務相關信息(全國健康扶貧動態(tài)管理系統網址：https://www.jkfpsj.cn)。
鼓勵各地利用信息技術加快簽約服務智能化應用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。針對不同服務需求、季節(jié)特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。
文章來源：基層醫(yī)師公社
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【適用范圍】用于緩解頸、肩、腰、腿及閉合性軟組織疼痛、腫脹等不適癥狀人群的物理冷敷�！臼褂梅椒ā客庥谩⒈酒愤m量直接涂抹于不適部位，輕輕按摩2-3分鐘，每日2-3次。
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