64排CT冠狀動(dòng)脈血管成像在診斷心肌橋中的價(jià)值

添加日期：2010年5月6日 閱讀：2077

　　冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）曾被認(rèn)為是診斷心肌橋（MB）的金指標(biāo)，但有些MB由于其近端的冠狀動(dòng)脈血管幾乎完全閉塞，或動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌注而掩蓋了收縮期狹窄，或由于血管痙攣的存在，造影很難發(fā)現(xiàn)，這些MB往往在經(jīng)皮經(jīng)腔冠脈成形術(shù)（PTCA）后或冠脈內(nèi)注入硝酸酯類(lèi)藥物才得以暴露[1]。有研究表明，冠狀動(dòng)脈造影MB的檢出率為0.5%～2.5%，而尸檢報(bào)道發(fā)生率為15%～85%[2-3]。自64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像（CTA）問(wèn)世以來(lái)，由于其可以對(duì)心臟血管進(jìn)行精細(xì)成像，其在壁冠狀動(dòng)脈（MCA）和MB診斷中具有特別的價(jià)值，對(duì)CAG診斷MB提出了挑戰(zhàn)，本文對(duì)235例疑似冠心病患者分別行CTA和CAG檢查，結(jié)果如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1對(duì)象
　　
　　選取2007年9月~2008年3月疑似冠心病病例235例，其中男154例，女81例，年齡43～78歲，平均55.2歲，合并心肌梗死3例，高血壓16例，糖尿病11例，肥厚性心肌2例�；颊呦刃蠧TA檢查，所有病例均于5～10日內(nèi)行CAG檢查。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.164排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查
　　
　　掃描設(shè)備為PhilipsBrilliance64排CT機(jī)，掃描排為厚0.625mm×64mm的探測(cè)器，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.42s/360°，管電壓120～140kV，管電流800～1000mAs，采用后心電門(mén)控心臟掃描模式，螺距為0.2，掃描層厚為0.6mm，X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/周，掃描時(shí)間為9～11s。應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)（一般設(shè)在升主動(dòng)脈中段）密度達(dá)到預(yù)設(shè)值（100HU）時(shí)，掃描自動(dòng)開(kāi)始。應(yīng)用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370mgI/ml）以5ml/s流率、經(jīng)肘靜脈注射50～75ml（依患者體重酌情加減），隨后用生理鹽水按5ml/s流率、總量50ml注射，以使對(duì)比劑快速充盈左心系統(tǒng)、升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，同時(shí)右心室內(nèi)快速流出。對(duì)于心率>70次/min患者，于檢查前1h口服美托洛爾50mg，所有患者心率控制在70次/min以下。常規(guī)行前瞻性心電圖（ECG）門(mén)控冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描并確定冠狀動(dòng)脈成像的上、下界。
　　
　　1.2.2冠狀動(dòng)脈重建方法
　　
　　首先采用冠狀動(dòng)脈預(yù)覽模式，確定血管*為清楚的心動(dòng)周期時(shí)相做為常規(guī)軸面圖像的重建時(shí)相，重建圖像層厚0.6mm，以此圖像為基礎(chǔ)，應(yīng)用多層面重組（MPR）和*大密度投影重組（MIP）顯示病變節(jié)段。發(fā)現(xiàn)疑似MB、MCA后，以MIP方式顯示MCA整體形態(tài)，前降支一般與左室長(zhǎng)軸相一致，與該節(jié)段血管垂直方向顯示MB、MCA橫斷面。
　　
　　1.2.3圖像的處理和重建
　　
　　首先采用冠狀動(dòng)脈預(yù)覽模式，確定血管*為清楚的心動(dòng)周期時(shí)相做為常規(guī)軸面圖像的重建時(shí)相，原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.6mm，重建間隔為0.6mm，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，常規(guī)按照R-R間期R波后75%時(shí)相進(jìn)行重建，重建矩陣為512×512。對(duì)于R波后75%時(shí)相重建圖像上血管有偽影者，重建45%時(shí)相，若仍有偽影加建50%和60%時(shí)相圖像，使用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動(dòng)脈分析軟件，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建。重建的方法包括容積再現(xiàn)（VR）、MPR、MIP和曲面重組（CPR）等。
　　
　　1.2.4圖像質(zhì)量的判定
　　
　　使用AHA冠狀動(dòng)脈17分段法，獨(dú)立判斷造影結(jié)果[右冠狀動(dòng)脈（RCA）：1：近段，2：中段，3：遠(yuǎn)段，4a：后降支，4b：后側(cè)支；5：左主干（LM）；左前降動(dòng)脈（LAD）：6：近段，7：中段，8：遠(yuǎn)段，9：第*對(duì)角支，10：第二對(duì)角支；左回旋動(dòng)脈（LCX）：11：近段，12：第*邊緣支，13：中段，14：第二邊緣支，15：遠(yuǎn)段，16：中間支]。至少?gòu)?個(gè)不同的角度觀察左冠脈，從2個(gè)不同的角度觀察RCA。由于冠狀動(dòng)脈血管分支、分段及變異的復(fù)雜性，本研究只對(duì)LAD、LCX、RCA的近段、中段及遠(yuǎn)段發(fā)生的MB與CTA進(jìn)行了比較。基于心臟運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，不同時(shí)相對(duì)不同冠脈段的影響不同，我們以血管段為單位進(jìn)行圖像分析。在原始圖像及MPR圖像上，血管的影像質(zhì)量分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：血管與周?chē)�組織分界清楚，沒(méi)有階梯及星芒狀偽影，血管腔及血管壁顯示清楚；Ⅱ級(jí)：血管有輕度星芒狀偽影或者階梯偽影，血管形態(tài)尚可辨認(rèn)，重建圖像沒(méi)有明顯偽影；Ⅲ級(jí)：各種偽影影響血管結(jié)構(gòu)的觀察，不能用于判斷血管的情況。對(duì)于血管成像質(zhì)量為Ⅱ和Ⅲ級(jí)的病例，進(jìn)行不同時(shí)相的重建，*后記錄各段血管*佳的圖像質(zhì)量評(píng)分。
　　
　　1.2.5CAG檢查及MB的測(cè)量
　　
　　應(yīng)用Philipsintegris血管機(jī)，采用Judkin’s法常規(guī)檢查，采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯370，注射流率5～6ml/s，行多角度投照，檢查范圍主要為L(zhǎng)AD、LCX、RCA的近段、中段及遠(yuǎn)段。至少1個(gè)投射體位證實(shí)冠狀動(dòng)脈管徑在收縮期狹窄，而舒張期正常，呈“擠奶效應(yīng)”。采用Philipsintegris血管機(jī)自帶血管狹窄分析軟件，對(duì)冠脈血管管徑狹窄程度、MB長(zhǎng)度、厚度進(jìn)行測(cè)量，即以狹窄部位近心端相對(duì)正常的管腔直徑作為參照值得出狹窄率，按Nobel分級(jí)分3級(jí)：Ⅰ級(jí)<50%，Ⅱ級(jí)50%～75%，Ⅲ級(jí)>75%。
　　
　　測(cè)量冠脈血管狹窄部分的長(zhǎng)度即為MB的長(zhǎng)度。依據(jù)狹窄部位近心端相對(duì)正常的冠狀動(dòng)脈血管管腔直徑及該段血管狹窄率之積計(jì)算MB的厚度[4]。
　　
　　1.2.6CTA對(duì)MB的診斷及測(cè)量
　　
　　采用單盲法閱片，CTA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知研究目的情況下閱片，觀察血管走行和其與心肌的關(guān)系，當(dāng)CTA顯示血管節(jié)段性完全被心肌包繞而其近遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動(dòng)脈被判斷為MCA。另外1名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師及心內(nèi)科醫(yī)師在不知CTA結(jié)果的情況下對(duì)CAG圖像做出診斷。CTA對(duì)MB的測(cè)量：利用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動(dòng)脈智能化血管分析軟件自動(dòng)測(cè)量，長(zhǎng)度測(cè)量在CPR上進(jìn)行，厚度測(cè)量選擇MCA橫截面上心肌覆蓋*厚處測(cè)量，測(cè)量MB的長(zhǎng)度、厚度、MCA血管管徑等；CAG對(duì)MB的測(cè)量：使用密度計(jì)量法和邊緣測(cè)量法對(duì)MB、MCA行定量評(píng)價(jià)，測(cè)量MB的長(zhǎng)度、厚度、MCA血管管徑等。
　　
　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　
　　主要數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包完成，計(jì)量資料采用x±s表示，均數(shù)之間比較用t檢驗(yàn)，率之間比較用χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　2.1CTA檢出MB的情況及MCA特點(diǎn)
　　
　　235例行CTA檢查的患者中，共發(fā)現(xiàn)37例44段MB，男21例，女16例，年齡30～73歲，平均52.6歲，MB部位及橋血管長(zhǎng)度、血管壁厚度及狹窄程度見(jiàn)表1。
　　
　　2.2CGA檢出MB的情況及MCA特點(diǎn)
　　
　　CAG檢查235例患者中，共檢出17例21段MB，MB部位及橋血管長(zhǎng)度、血管壁厚度及狹窄程度見(jiàn)表2。
　　
　　冠狀動(dòng)脈CTA和CAG顯示MB及MCA比較，二者M(jìn)B的檢出率及所顯示MB長(zhǎng)度及MCA狹窄程度均存在明顯差異（P＜0.05）。
　　
　　3討論
　　
　　MB*早于1739年被人注意到，并于20世紀(jì)20年代初由Grainicianu論述了它的存在。但直到1960年P(guān)ortmann和Iwig通過(guò)CAG在活體從影像學(xué)上第*次報(bào)道了冠狀動(dòng)脈LAD于心臟收縮期出現(xiàn)短暫的閉塞，并**引入MB這一概念。MB是指冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱(chēng)為MB，該段冠狀動(dòng)脈稱(chēng)為MCA，較早的研究認(rèn)為這是一種良性變異[5]。但近年來(lái)大量研究報(bào)道提示其與臨床有密切的聯(lián)系，特別是與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血有密切的聯(lián)系[6-8]。由于它的肌纖維覆蓋了部分冠狀動(dòng)脈血管段，收縮時(shí)能影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流，引發(fā)各種臨床癥狀，包括心悸、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死[9]。
　　CAG是診斷MB的主要手段，據(jù)目前研究，CAG對(duì)MB的檢出率明顯低于尸檢率，近兩年隨著MSCT對(duì)心臟血管的成像技術(shù)日益成熟，可以對(duì)心臟進(jìn)行精細(xì)成像，其在MB診斷中具有特別的價(jià)值，提高了對(duì)MB的診斷率，對(duì)CAG診斷MB的價(jià)值提出了挑戰(zhàn)[10]。
　　
　　本組病例采用64排CT冠狀動(dòng)脈血管成像時(shí)MB的檢出率為15.7％，位于LAD21段（47.7%），檢出率及好發(fā)部位均符合文獻(xiàn)報(bào)道[2]，而同期CAG時(shí)MB的檢出率僅為7.2%，其所顯示MB長(zhǎng)度及血管狹窄程度均存在明顯差異，分析其原因可能為：CAG診斷MB主要是依據(jù)所謂的“擠奶現(xiàn)象”，即壁冠狀動(dòng)脈在收縮期管腔受壓狹窄而在舒張期恢復(fù)正常，由于CAG只能發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的MB，在CAG檢查中只有MCA的管徑狹窄變化程度在25%以上時(shí)才容易被發(fā)現(xiàn)，在心臟搏動(dòng)下狹窄程度<25%的MCA多被漏診，因此對(duì)MB的檢出率較低。CTA診斷MB敏感性較CAG高，是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈CTA不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行，而且可以直接顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈，后者是CTA診斷MB的直接征象，在MPR圖像上見(jiàn)到冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)時(shí)，CTA就能作出MB的診斷。
　　
　　有研究提出在考慮MCA形態(tài)變化的同時(shí)，還應(yīng)盡量考慮MB心肌纖維的包裹形式[11]。Ferreira[12]根據(jù)MB的形態(tài)將MCA分為表淺型和深部型，認(rèn)為深部型易引起心肌缺血事件的發(fā)生。本組病例中CTA可以清晰地顯示MB對(duì)血管的包繞形式，表淺型30例34段，MCA多走行于心外膜下，其上方所覆蓋的MB厚度多<2.5mm，MB對(duì)MCA包埋較深的情況較少，其肌纖維呈環(huán)形，厚度常>2.5mm，本組中7例7段MB厚度>5mm，甚至出現(xiàn)部分MCA走行于心內(nèi)膜下情況，患者一般臨床癥狀重（胸悶、氣短、心絞痛等），并且ECG顯示ST段的低電壓，提示明顯心肌缺血，使用B受體阻滯劑后胸痛癥狀明顯緩解。本組病例中環(huán)形MB包裹的MCA均能被CAG檢出，但是CAG無(wú)法顯示MB的包裹形式及MB厚度，在本組研究中，44支MB平均長(zhǎng)度為（5.6±2.7）mm、壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度為45.5%±12.3%，而CAG顯示MB平均長(zhǎng)度為（4.1±2.6）mm，壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度為40.2%±28.4%，二者存在明顯差異（P<0.001），分析原因在于64排CT時(shí)間分辨率尚達(dá)不到在所有相位上清晰顯示冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的要求，因而不能夠觀察到CAG顯示的MCA“吮吸作用”，不能夠準(zhǔn)確反映MCA的真正狹窄情況，說(shuō)明在目前CT技術(shù)下分析MCA狹窄程度只能作為一定參考依據(jù)，更準(zhǔn)確地顯示左室收縮期MCA的形態(tài)有待于CT技術(shù)的發(fā)展。
　　
　　通過(guò)我們的研究，我們發(fā)現(xiàn)CTA能夠清晰顯示MB及MCA的存在，其檢出率明顯高于CAG，CTA能準(zhǔn)確診斷MB的厚度、長(zhǎng)度，能為MB的臨床診斷和治療提供更具價(jià)值的信息。
        責(zé)任編輯：小徐     www.atm-sprinta.com    2010-5-6 9:58:52

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