添加日期:2010年5月6日 閱讀:2158
冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)曾被認(rèn)為是診斷心肌橋(MB)的金指標(biāo),但有些MB由于其近端的冠狀動(dòng)脈血管幾乎完全閉塞,或動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌注而掩蓋了收縮期狹窄,或由于血管痙攣的存在,造影很難發(fā)現(xiàn),這些MB往往在經(jīng)皮經(jīng)腔冠脈成形術(shù)(PTCA)后或冠脈內(nèi)注入硝酸酯類(lèi)藥物才得以暴露[1]。有研究表明,冠狀動(dòng)脈造影MB的檢出率為0.5%~2.5%,而尸檢報(bào)道發(fā)生率為15%~85%[2-3]。自64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(CTA)問(wèn)世以來(lái),由于其可以對(duì)心臟血管進(jìn)行精細(xì)成像,其在壁冠狀動(dòng)脈(MCA)和MB診斷中具有特別的價(jià)值,對(duì)CAG診斷MB提出了挑戰(zhàn),本文對(duì)235例疑似冠心病患者分別行CTA和CAG檢查,結(jié)果如下。
1資料與方法
1.1對(duì)象
選取2007年9月~2008年3月疑似冠心病病例235例,其中男154例,女81例,年齡43~78歲,平均55.2歲,合并心肌梗死3例,高血壓16例,糖尿病11例,肥厚性心肌2例;颊呦刃蠧TA檢查,所有病例均于5~10日內(nèi)行CAG檢查。
1.2方法
1.2.164排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查
掃描設(shè)備為PhilipsBrilliance64排CT機(jī),掃描排為厚0.625mm×64mm的探測(cè)器,機(jī)架轉(zhuǎn)速0.42s/360°,管電壓120~140kV,管電流800~1000mAs,采用后心電門(mén)控心臟掃描模式,螺距為0.2,掃描層厚為0.6mm,X線(xiàn)管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/周,掃描時(shí)間為9~11s。應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng),當(dāng)興趣區(qū)(一般設(shè)在升主動(dòng)脈中段)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值(100HU)時(shí),掃描自動(dòng)開(kāi)始。應(yīng)用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370mgI/ml)以5ml/s流率、經(jīng)肘靜脈注射50~75ml(依患者體重酌情加減),隨后用生理鹽水按5ml/s流率、總量50ml注射,以使對(duì)比劑快速充盈左心系統(tǒng)、升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈,同時(shí)右心室內(nèi)快速流出。對(duì)于心率>70次/min患者,于檢查前1h口服美托洛爾50mg,所有患者心率控制在70次/min以下。常規(guī)行前瞻性心電圖(ECG)門(mén)控冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描并確定冠狀動(dòng)脈成像的上、下界。
1.2.2冠狀動(dòng)脈重建方法
首先采用冠狀動(dòng)脈預(yù)覽模式,確定血管*為清楚的心動(dòng)周期時(shí)相做為常規(guī)軸面圖像的重建時(shí)相,重建圖像層厚0.6mm,以此圖像為基礎(chǔ),應(yīng)用多層面重組(MPR)和*大密度投影重組(MIP)顯示病變節(jié)段。發(fā)現(xiàn)疑似MB、MCA后,以MIP方式顯示MCA整體形態(tài),前降支一般與左室長(zhǎng)軸相一致,與該節(jié)段血管垂直方向顯示MB、MCA橫斷面。
1.2.3圖像的處理和重建
首先采用冠狀動(dòng)脈預(yù)覽模式,確定血管*為清楚的心動(dòng)周期時(shí)相做為常規(guī)軸面圖像的重建時(shí)相,原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.6mm,重建間隔為0.6mm,采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法,常規(guī)按照R-R間期R波后75%時(shí)相進(jìn)行重建,重建矩陣為512×512。對(duì)于R波后75%時(shí)相重建圖像上血管有偽影者,重建45%時(shí)相,若仍有偽影加建50%和60%時(shí)相圖像,使用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動(dòng)脈分析軟件,進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建。重建的方法包括容積再現(xiàn)(VR)、MPR、MIP和曲面重組(CPR)等。
1.2.4圖像質(zhì)量的判定
使用AHA冠狀動(dòng)脈17分段法,獨(dú)立判斷造影結(jié)果[右冠狀動(dòng)脈(RCA):1:近段,2:中段,3:遠(yuǎn)段,4a:后降支,4b:后側(cè)支;5:左主干(LM);左前降動(dòng)脈(LAD):6:近段,7:中段,8:遠(yuǎn)段,9:第*對(duì)角支,10:第二對(duì)角支;左回旋動(dòng)脈(LCX):11:近段,12:第*邊緣支,13:中段,14:第二邊緣支,15:遠(yuǎn)段,16:中間支]。至少?gòu)?個(gè)不同的角度觀察左冠脈,從2個(gè)不同的角度觀察RCA。由于冠狀動(dòng)脈血管分支、分段及變異的復(fù)雜性,本研究只對(duì)LAD、LCX、RCA的近段、中段及遠(yuǎn)段發(fā)生的MB與CTA進(jìn)行了比較。基于心臟運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性,不同時(shí)相對(duì)不同冠脈段的影響不同,我們以血管段為單位進(jìn)行圖像分析。在原始圖像及MPR圖像上,血管的影像質(zhì)量分為3級(jí),Ⅰ級(jí):血管與周?chē)M織分界清楚,沒(méi)有階梯及星芒狀偽影,血管腔及血管壁顯示清楚;Ⅱ級(jí):血管有輕度星芒狀偽影或者階梯偽影,血管形態(tài)尚可辨認(rèn),重建圖像沒(méi)有明顯偽影;Ⅲ級(jí):各種偽影影響血管結(jié)構(gòu)的觀察,不能用于判斷血管的情況。對(duì)于血管成像質(zhì)量為Ⅱ和Ⅲ級(jí)的病例,進(jìn)行不同時(shí)相的重建,*后記錄各段血管*佳的圖像質(zhì)量評(píng)分。
1.2.5CAG檢查及MB的測(cè)量
應(yīng)用Philipsintegris血管機(jī),采用Judkin’s法常規(guī)檢查,采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯370,注射流率5~6ml/s,行多角度投照,檢查范圍主要為L(zhǎng)AD、LCX、RCA的近段、中段及遠(yuǎn)段。至少1個(gè)投射體位證實(shí)冠狀動(dòng)脈管徑在收縮期狹窄,而舒張期正常,呈“擠奶效應(yīng)”。采用Philipsintegris血管機(jī)自帶血管狹窄分析軟件,對(duì)冠脈血管管徑狹窄程度、MB長(zhǎng)度、厚度進(jìn)行測(cè)量,即以狹窄部位近心端相對(duì)正常的管腔直徑作為參照值得出狹窄率,按Nobel分級(jí)分3級(jí):Ⅰ級(jí)<50%,Ⅱ級(jí)50%~75%,Ⅲ級(jí)>75%。
測(cè)量冠脈血管狹窄部分的長(zhǎng)度即為MB的長(zhǎng)度。依據(jù)狹窄部位近心端相對(duì)正常的冠狀動(dòng)脈血管管腔直徑及該段血管狹窄率之積計(jì)算MB的厚度[4]。
1.2.6CTA對(duì)MB的診斷及測(cè)量
采用單盲法閱片,CTA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知研究目的情況下閱片,觀察血管走行和其與心肌的關(guān)系,當(dāng)CTA顯示血管節(jié)段性完全被心肌包繞而其近遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中,該段冠狀動(dòng)脈被判斷為MCA。另外1名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師及心內(nèi)科醫(yī)師在不知CTA結(jié)果的情況下對(duì)CAG圖像做出診斷。CTA對(duì)MB的測(cè)量:利用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動(dòng)脈智能化血管分析軟件自動(dòng)測(cè)量,長(zhǎng)度測(cè)量在CPR上進(jìn)行,厚度測(cè)量選擇MCA橫截面上心肌覆蓋*厚處測(cè)量,測(cè)量MB的長(zhǎng)度、厚度、MCA血管管徑等;CAG對(duì)MB的測(cè)量:使用密度計(jì)量法和邊緣測(cè)量法對(duì)MB、MCA行定量評(píng)價(jià),測(cè)量MB的長(zhǎng)度、厚度、MCA血管管徑等。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
主要數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包完成,計(jì)量資料采用x±s表示,均數(shù)之間比較用t檢驗(yàn),率之間比較用χ2分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1CTA檢出MB的情況及MCA特點(diǎn)
235例行CTA檢查的患者中,共發(fā)現(xiàn)37例44段MB,男21例,女16例,年齡30~73歲,平均52.6歲,MB部位及橋血管長(zhǎng)度、血管壁厚度及狹窄程度見(jiàn)表1。
2.2CGA檢出MB的情況及MCA特點(diǎn)
CAG檢查235例患者中,共檢出17例21段MB,MB部位及橋血管長(zhǎng)度、血管壁厚度及狹窄程度見(jiàn)表2。
冠狀動(dòng)脈CTA和CAG顯示MB及MCA比較,二者M(jìn)B的檢出率及所顯示MB長(zhǎng)度及MCA狹窄程度均存在明顯差異(P<0.05)。
3討論
MB*早于1739年被人注意到,并于20世紀(jì)20年代初由Grainicianu論述了它的存在。但直到1960年P(guān)ortmann和Iwig通過(guò)CAG在活體從影像學(xué)上第*次報(bào)道了冠狀動(dòng)脈LAD于心臟收縮期出現(xiàn)短暫的閉塞,并**引入MB這一概念。MB是指冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中,被形似橋的心肌纖維所覆蓋,該心肌纖維束稱(chēng)為MB,該段冠狀動(dòng)脈稱(chēng)為MCA,較早的研究認(rèn)為這是一種良性變異[5]。但近年來(lái)大量研究報(bào)道提示其與臨床有密切的聯(lián)系,特別是與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血有密切的聯(lián)系[6-8]。由于它的肌纖維覆蓋了部分冠狀動(dòng)脈血管段,收縮時(shí)能影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流,引發(fā)各種臨床癥狀,包括心悸、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死[9]。
CAG是診斷MB的主要手段,據(jù)目前研究,CAG對(duì)MB的檢出率明顯低于尸檢率,近兩年隨著MSCT對(duì)心臟血管的成像技術(shù)日益成熟,可以對(duì)心臟進(jìn)行精細(xì)成像,其在MB診斷中具有特別的價(jià)值,提高了對(duì)MB的診斷率,對(duì)CAG診斷MB的價(jià)值提出了挑戰(zhàn)[10]。
本組病例采用64排CT冠狀動(dòng)脈血管成像時(shí)MB的檢出率為15.7%,位于LAD21段(47.7%),檢出率及好發(fā)部位均符合文獻(xiàn)報(bào)道[2],而同期CAG時(shí)MB的檢出率僅為7.2%,其所顯示MB長(zhǎng)度及血管狹窄程度均存在明顯差異,分析其原因可能為:CAG診斷MB主要是依據(jù)所謂的“擠奶現(xiàn)象”,即壁冠狀動(dòng)脈在收縮期管腔受壓狹窄而在舒張期恢復(fù)正常,由于CAG只能發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的MB,在CAG檢查中只有MCA的管徑狹窄變化程度在25%以上時(shí)才容易被發(fā)現(xiàn),在心臟搏動(dòng)下狹窄程度<25%的MCA多被漏診,因此對(duì)MB的檢出率較低。CTA診斷MB敏感性較CAG高,是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈CTA不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行,而且可以直接顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈,后者是CTA診斷MB的直接征象,在MPR圖像上見(jiàn)到冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)時(shí),CTA就能作出MB的診斷。
有研究提出在考慮MCA形態(tài)變化的同時(shí),還應(yīng)盡量考慮MB心肌纖維的包裹形式[11]。Ferreira[12]根據(jù)MB的形態(tài)將MCA分為表淺型和深部型,認(rèn)為深部型易引起心肌缺血事件的發(fā)生。本組病例中CTA可以清晰地顯示MB對(duì)血管的包繞形式,表淺型30例34段,MCA多走行于心外膜下,其上方所覆蓋的MB厚度多<2.5mm,MB對(duì)MCA包埋較深的情況較少,其肌纖維呈環(huán)形,厚度常>2.5mm,本組中7例7段MB厚度>5mm,甚至出現(xiàn)部分MCA走行于心內(nèi)膜下情況,患者一般臨床癥狀重(胸悶、氣短、心絞痛等),并且ECG顯示ST段的低電壓,提示明顯心肌缺血,使用B受體阻滯劑后胸痛癥狀明顯緩解。本組病例中環(huán)形MB包裹的MCA均能被CAG檢出,但是CAG無(wú)法顯示MB的包裹形式及MB厚度,在本組研究中,44支MB平均長(zhǎng)度為(5.6±2.7)mm、壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度為45.5%±12.3%,而CAG顯示MB平均長(zhǎng)度為(4.1±2.6)mm,壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度為40.2%±28.4%,二者存在明顯差異(P<0.001),分析原因在于64排CT時(shí)間分辨率尚達(dá)不到在所有相位上清晰顯示冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的要求,因而不能夠觀察到CAG顯示的MCA“吮吸作用”,不能夠準(zhǔn)確反映MCA的真正狹窄情況,說(shuō)明在目前CT技術(shù)下分析MCA狹窄程度只能作為一定參考依據(jù),更準(zhǔn)確地顯示左室收縮期MCA的形態(tài)有待于CT技術(shù)的發(fā)展。
通過(guò)我們的研究,我們發(fā)現(xiàn)CTA能夠清晰顯示MB及MCA的存在,其檢出率明顯高于CAG,CTA能準(zhǔn)確診斷MB的厚度、長(zhǎng)度,能為MB的臨床診斷和治療提供更具價(jià)值的信息。
責(zé)任編輯:小徐 atm-sprinta.com 2010-5-6 9:58:52
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【適用范圍】用于緩解頸、肩、腰、腿及閉合性軟組織疼痛、腫脹等不適癥狀人群的物理冷敷!臼褂梅椒ā客庥。將本品適量直接涂抹于不適部位,輕輕按摩2-3分鐘,每日2-3次。
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