少血供肝細胞癌與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)

添加日期：2010年5月8日 閱讀：4156

　　原發(fā)性少血供肝細胞癌（HVHCC）占原發(fā)性肝細胞癌的10%左右，其診斷易與肝臟的孤立性壞死結(jié)節(jié)（SNN）相混淆，準確的診斷有助于臨床選擇適當?shù)闹委熓侄�。本文總結(jié)HVHCC與SNN的多層螺旋CT表現(xiàn)，旨在提高對二者的鑒別診斷能力。
　　
　　1材料與方法
　　
　　1.1一般資料
　　
　　選取2004年1月～2007年6月在我院外科住院患者32例，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。臨床無明顯癥狀，均于B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位，建議行CT進一步檢查。32例共有病灶35個，其中男25例，女7例，年齡32～68歲，平均45歲。病灶直徑0.5～5.5cm，平均2.1cm。＜3cm稱為結(jié)節(jié)，共有29個結(jié)節(jié)，其中HVHCC17例共20個結(jié)節(jié)，SNN9例共9個結(jié)節(jié)；超過3cm者稱腫塊，有6個病灶，均為HVHCC。HbsAg陽性者16例，AFP陽性者10例，肝功正常者28例，另外4例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。
　　
　　病例選擇標準：所有病灶在增強掃描的動脈期無明顯強化，在門脈期及平衡期均為低密度（與同層同期肝實質(zhì)密度比較）。
　　
　　1.2檢查方法
　　
　　應用日本東芝公司生產(chǎn)的Flexart16排多層螺旋CT機，準直2mm，有效層厚7mm，間隔7mm。對小結(jié)節(jié)，重建成層厚3mm，間隔3mm圖像。電壓120kV，管電流350mA，掃描時間0.5s，螺距15。
　　
　　增強掃描造影劑劑量1.5ml/kg，注射速率3~3.5ml/s，經(jīng)肘靜脈注射。
　　
　　32例患者均行平掃加增強掃描，上達膈肌頂，下達肝下緣，注射造影劑后28s、70s及150s分別得到動脈期、門脈期及平衡期的圖像。
　　
　　1.3圖像分析
　　
　　圖像由3名具有10年以上經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同做出，診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　32例患者中，HVHCC23例，SNN9例。
　　
　　2.1CT平掃表現(xiàn)
　　
　　在23例HVHCC共26個病灶中，其中17例共20個結(jié)節(jié)，另6例表現(xiàn)為腫塊，共6個病灶。腫塊平掃均呈低密度，境界欠清楚，密度不均勻；6個腫塊病灶4個見較明顯的壞死液化現(xiàn)象；1個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為脂肪密度，內(nèi)部密度不均勻，2個腫塊遠端膽管擴張；其中脂肪肝6例，肝硬化10例。在9例SNN中，平掃均呈低密度，密度較均勻，境界欠清楚，病灶呈葫蘆形4例，呈圓形4例，呈長條形1例。
　　
　　2.2CT增強表現(xiàn)
　　
　　2.2.1強化程度
　　
　　26個HVHCC病灶中，輕度強化20個，無強化6個。在6例HVHCC腫塊中，4個腫塊的壞死區(qū)無強化，門脈期及平衡期壞死灶周圍見輕度強化，密度均低于同期周圍肝實質(zhì)，其中2例門脈受壓，無負影，另1例門靜脈左支見充盈缺損；另2例腫塊呈輕度強化，密度欠均勻。20個HVHCC結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均不均勻，與平掃對比，輕度不均勻強化的有16個結(jié)節(jié)（圖1～3），占80%（16/20），其中1個結(jié)節(jié)呈脂肪密度，增強掃描呈輕度強化，但CT值仍為負值（圖4～6），余4個結(jié)節(jié)無明顯強化，內(nèi)部密度欠均勻；在6例脂肪肝背景HVHCC患者中有3個結(jié)節(jié)于增強各期均呈稍低密度。在5例影像表現(xiàn)有明顯肝硬化基礎的病例中，結(jié)節(jié)呈稍低密度，有2個結(jié)節(jié)于平衡期顯示欠清楚（圖7，8）。
　　
　　在9例SNN中，增強掃描病灶均無明顯強化，境界清楚，邊緣銳利（圖9～11）。
　　
　　2.2.2病灶境界
　　
　　26個HVHCC病灶與周圍正常肝實質(zhì)境界不清，邊緣較毛糙，占**（26/26）。9例SNN中，病灶與周圍肝實質(zhì)境界清楚，邊緣銳利，占**（9/9）。
　　
　　2.2.3增強前后病灶大小的變化
　　
　　26個病灶平掃與增強比較，有2個結(jié)節(jié)范圍較平掃縮小，余病灶大小無明顯變化。9個SNN增強前后病灶大小無明顯變化。
　　
　　2.2.4周圍炎癥水腫表現(xiàn)
　　
　　1個HVHCC病灶于動脈期病灶周圍見小片狀強化影，余病灶周圍肝實質(zhì)均未見強化。
　　
　　2.2.5假包膜
　　
　　均未見明確顯示。
　　
　　2.3資料分析
　　
　　依據(jù)病灶的密度及增強程度、病灶的境界是否光整等特點進行診斷，本組HVHCC病例的診斷準確率為87.0%（20/23），其中2例肝臟腫塊診斷為膽管細胞癌，1例主要為脂肪組織的HVHCC診斷為肝臟錯構(gòu)瘤。肝臟SNN診斷準確率為**（9/9）。
　　
　　3討論
　　
　　多層螺旋CT可以用更薄的層厚以及更快的速度進行連續(xù)掃描，一次屏氣即能完成整個肝臟的檢查，不產(chǎn)生明顯的呼吸偽影，不易遺漏小的病灶，在肝臟疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用。
　　
　　90%以上的原發(fā)性肝細胞癌均為富血供的腫瘤，大多具有典型的“快進快出”的動態(tài)增強CT的影像特點，較易作出正確的診斷；HVHCC占有很少的比例，但其早期準確的診斷具有很重要的作用。HVHCC對常規(guī)的介入治療不敏感[1-2]，臨床醫(yī)師必須采取正確的治療措施以及正確地判斷疾病的預后。在影像學上，HVHCC是指病變在動脈期強化不明顯，而在門脈期及平衡期較明顯低于同期肝實質(zhì)密度的病變[3]。和富血供肝癌比較，由于其血管生成因子較少，血供減少，不具備典型肝癌的CT表現(xiàn)，準確的影像診斷仍存在困難，易與肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌、肝臟SNN相混淆[4]，導致錯過*佳的治療時機或造成不必要的手術(shù)治療。HVHCC由于其血供較少，在動態(tài)增強各期均呈低密度改變，仔細分析其影像表現(xiàn)，仍然具有其特殊的影像特征：①病灶內(nèi)部的密度常不均勻，這可能與壞死或少量的出血有關(guān)；②由于血供較差，常呈輕度強化或強化不明顯；③境界模糊，邊緣欠銳利，病灶可多發(fā)或單發(fā)。
　　
　　肝臟SNN是肝臟少見的良性病變，病因不明，可能與感染、血管病變或免疫有關(guān)，病灶內(nèi)部無血管，無肝細胞，周圍可見纖維包裹樣結(jié)構(gòu)[5]，由于缺乏血供，因而CT增強掃描病灶內(nèi)部大部分不強化，與周圍正常肝實質(zhì)的界限清楚，密度較均勻，較易與肝癌區(qū)別[6]。近年來，由于影像學的發(fā)展及臨床對SNN認識的不斷加深，SNN越來越受到臨床的關(guān)注[6]，由于SNN是一種良性病變，病灶較小，對其可進行隨訪觀察[7]，因此，正確診斷顯得尤其重要。
　　
　　HVHCC與SNN尚需與其他少血供腫瘤如轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)膽管細胞癌相鑒別。少血供的轉(zhuǎn)移癌常呈環(huán)形強化，病灶中央密度不均勻，如為多發(fā)或有原發(fā)病灶，更易鑒別。肝內(nèi)膽管細胞癌常具有**強化的特點，由于病灶含有纖維和黏液成分，位于肝臟邊緣的病灶，常見牽拉肝臟包膜的征象，由于膽管細胞癌累及膽管，病灶遠端的膽管常見擴張，診斷不難。
　　
　　肝硬化壞死結(jié)節(jié)有時與HVHCC難于區(qū)別，肝硬化壞死結(jié)節(jié)多位于肝包膜下，增強掃描部分病灶邊緣可有不同程度的強化，有時與肝癌難于鑒別[4]，此時應結(jié)合臨床，如甲胎蛋白檢查等，才能做出比較準確的判斷。
　　
　　總之，在檢查肝臟時，發(fā)現(xiàn)少血供病灶，其內(nèi)部密度不均勻，境界不清楚，無明顯的邊緣強化及**強化的特點，應考慮HVHCC的可能，結(jié)合HBsAg及甲胎蛋白，應能做出正確的診斷。而境界清楚、密度均勻及強化不明顯的病灶，應想到肝臟SNN的可能。
        責任編輯：小徐     www.atm-sprinta.com    2010-5-8 8:39:35

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