少血供肝細胞癌與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)

    添加日期:2010年5月8日 閱讀:4268

      原發(fā)性少血供肝細胞癌(HVHCC)占原發(fā)性肝細胞癌的10%左右,其診斷易與肝臟的孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNN)相混淆,準確的診斷有助于臨床選擇適當?shù)闹委熓侄。本文總結(jié)HVHCC與SNN的多層螺旋CT表現(xiàn),旨在提高對二者的鑒別診斷能力。
      
      1材料與方法
      
      1.1一般資料
      
      選取2004年1月~2007年6月在我院外科住院患者32例,所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。臨床無明顯癥狀,均于B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位,建議行CT進一步檢查。32例共有病灶35個,其中男25例,女7例,年齡32~68歲,平均45歲。病灶直徑0.5~5.5cm,平均2.1cm。<3cm稱為結(jié)節(jié),共有29個結(jié)節(jié),其中HVHCC17例共20個結(jié)節(jié),SNN9例共9個結(jié)節(jié);超過3cm者稱腫塊,有6個病灶,均為HVHCC。HbsAg陽性者16例,AFP陽性者10例,肝功正常者28例,另外4例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。
      
      病例選擇標準:所有病灶在增強掃描的動脈期無明顯強化,在門脈期及平衡期均為低密度(與同層同期肝實質(zhì)密度比較)。
      
      1.2檢查方法
      
      應用日本東芝公司生產(chǎn)的Flexart16排多層螺旋CT機,準直2mm,有效層厚7mm,間隔7mm。對小結(jié)節(jié),重建成層厚3mm,間隔3mm圖像。電壓120kV,管電流350mA,掃描時間0.5s,螺距15。
      
      增強掃描造影劑劑量1.5ml/kg,注射速率3~3.5ml/s,經(jīng)肘靜脈注射。
      
      32例患者均行平掃加增強掃描,上達膈肌頂,下達肝下緣,注射造影劑后28s、70s及150s分別得到動脈期、門脈期及平衡期的圖像。
      
      1.3圖像分析
      
      圖像由3名具有10年以上經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同做出,診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照。
      
      2結(jié)果
      
      32例患者中,HVHCC23例,SNN9例。
      
      2.1CT平掃表現(xiàn)
      
      在23例HVHCC共26個病灶中,其中17例共20個結(jié)節(jié),另6例表現(xiàn)為腫塊,共6個病灶。腫塊平掃均呈低密度,境界欠清楚,密度不均勻;6個腫塊病灶4個見較明顯的壞死液化現(xiàn)象;1個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為脂肪密度,內(nèi)部密度不均勻,2個腫塊遠端膽管擴張;其中脂肪肝6例,肝硬化10例。在9例SNN中,平掃均呈低密度,密度較均勻,境界欠清楚,病灶呈葫蘆形4例,呈圓形4例,呈長條形1例。
      
      2.2CT增強表現(xiàn)
      
      2.2.1強化程度
      
      26個HVHCC病灶中,輕度強化20個,無強化6個。在6例HVHCC腫塊中,4個腫塊的壞死區(qū)無強化,門脈期及平衡期壞死灶周圍見輕度強化,密度均低于同期周圍肝實質(zhì),其中2例門脈受壓,無負影,另1例門靜脈左支見充盈缺損;另2例腫塊呈輕度強化,密度欠均勻。20個HVHCC結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均不均勻,與平掃對比,輕度不均勻強化的有16個結(jié)節(jié)(圖1~3),占80%(16/20),其中1個結(jié)節(jié)呈脂肪密度,增強掃描呈輕度強化,但CT值仍為負值(圖4~6),余4個結(jié)節(jié)無明顯強化,內(nèi)部密度欠均勻;在6例脂肪肝背景HVHCC患者中有3個結(jié)節(jié)于增強各期均呈稍低密度。在5例影像表現(xiàn)有明顯肝硬化基礎(chǔ)的病例中,結(jié)節(jié)呈稍低密度,有2個結(jié)節(jié)于平衡期顯示欠清楚(圖7,8)。
      
      在9例SNN中,增強掃描病灶均無明顯強化,境界清楚,邊緣銳利(圖9~11)。
      
      2.2.2病灶境界
      
      26個HVHCC病灶與周圍正常肝實質(zhì)境界不清,邊緣較毛糙,占**(26/26)。9例SNN中,病灶與周圍肝實質(zhì)境界清楚,邊緣銳利,占**(9/9)。
      
      2.2.3增強前后病灶大小的變化
      
      26個病灶平掃與增強比較,有2個結(jié)節(jié)范圍較平掃縮小,余病灶大小無明顯變化。9個SNN增強前后病灶大小無明顯變化。
      
      2.2.4周圍炎癥水腫表現(xiàn)
      
      1個HVHCC病灶于動脈期病灶周圍見小片狀強化影,余病灶周圍肝實質(zhì)均未見強化。
      
      2.2.5假包膜
      
      均未見明確顯示。
      
      2.3資料分析
      
      依據(jù)病灶的密度及增強程度、病灶的境界是否光整等特點進行診斷,本組HVHCC病例的診斷準確率為87.0%(20/23),其中2例肝臟腫塊診斷為膽管細胞癌,1例主要為脂肪組織的HVHCC診斷為肝臟錯構(gòu)瘤。肝臟SNN診斷準確率為**(9/9)。
      
      3討論
      
      多層螺旋CT可以用更薄的層厚以及更快的速度進行連續(xù)掃描,一次屏氣即能完成整個肝臟的檢查,不產(chǎn)生明顯的呼吸偽影,不易遺漏小的病灶,在肝臟疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用。
      
      90%以上的原發(fā)性肝細胞癌均為富血供的腫瘤,大多具有典型的“快進快出”的動態(tài)增強CT的影像特點,較易作出正確的診斷;HVHCC占有很少的比例,但其早期準確的診斷具有很重要的作用。HVHCC對常規(guī)的介入治療不敏感[1-2],臨床醫(yī)師必須采取正確的治療措施以及正確地判斷疾病的預后。在影像學上,HVHCC是指病變在動脈期強化不明顯,而在門脈期及平衡期較明顯低于同期肝實質(zhì)密度的病變[3]。和富血供肝癌比較,由于其血管生成因子較少,血供減少,不具備典型肝癌的CT表現(xiàn),準確的影像診斷仍存在困難,易與肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌、肝臟SNN相混淆[4],導致錯過*佳的治療時機或造成不必要的手術(shù)治療。HVHCC由于其血供較少,在動態(tài)增強各期均呈低密度改變,仔細分析其影像表現(xiàn),仍然具有其特殊的影像特征:①病灶內(nèi)部的密度常不均勻,這可能與壞死或少量的出血有關(guān);②由于血供較差,常呈輕度強化或強化不明顯;③境界模糊,邊緣欠銳利,病灶可多發(fā)或單發(fā)。
      
      肝臟SNN是肝臟少見的良性病變,病因不明,可能與感染、血管病變或免疫有關(guān),病灶內(nèi)部無血管,無肝細胞,周圍可見纖維包裹樣結(jié)構(gòu)[5],由于缺乏血供,因而CT增強掃描病灶內(nèi)部大部分不強化,與周圍正常肝實質(zhì)的界限清楚,密度較均勻,較易與肝癌區(qū)別[6]。近年來,由于影像學的發(fā)展及臨床對SNN認識的不斷加深,SNN越來越受到臨床的關(guān)注[6],由于SNN是一種良性病變,病灶較小,對其可進行隨訪觀察[7],因此,正確診斷顯得尤其重要。
      
      HVHCC與SNN尚需與其他少血供腫瘤如轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)膽管細胞癌相鑒別。少血供的轉(zhuǎn)移癌常呈環(huán)形強化,病灶中央密度不均勻,如為多發(fā)或有原發(fā)病灶,更易鑒別。肝內(nèi)膽管細胞癌常具有**強化的特點,由于病灶含有纖維和黏液成分,位于肝臟邊緣的病灶,常見牽拉肝臟包膜的征象,由于膽管細胞癌累及膽管,病灶遠端的膽管常見擴張,診斷不難。
      
      肝硬化壞死結(jié)節(jié)有時與HVHCC難于區(qū)別,肝硬化壞死結(jié)節(jié)多位于肝包膜下,增強掃描部分病灶邊緣可有不同程度的強化,有時與肝癌難于鑒別[4],此時應結(jié)合臨床,如甲胎蛋白檢查等,才能做出比較準確的判斷。
      
      總之,在檢查肝臟時,發(fā)現(xiàn)少血供病灶,其內(nèi)部密度不均勻,境界不清楚,無明顯的邊緣強化及**強化的特點,應考慮HVHCC的可能,結(jié)合HBsAg及甲胎蛋白,應能做出正確的診斷。而境界清楚、密度均勻及強化不明顯的病灶,應想到肝臟SNN的可能。
            責任編輯:小徐     atm-sprinta.com    2010-5-8 8:39:35

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