六招破解醫(yī)聯(lián)體瓶頸

添加日期：2014年7月1日 閱讀：1126

    從實(shí)際情況看，已建立的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果并不理想，出現(xiàn)“國(guó)家的錢向下走，病人和醫(yī)生卻向上涌”，“大醫(yī)院看病排長(zhǎng)隊(duì)而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落”以及“過度醫(yī)療”的情況，老百姓看病貴和難的局面依然沒有多大變化。要建好醫(yī)聯(lián)體，化解醫(yī)改難題，應(yīng)以解決城鄉(xiāng)居民（職工）看病貴、看病難為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制和“四一三”健康保險(xiǎn)理論，建立“集四種機(jī)制于一身”的醫(yī)聯(lián)體（下稱“四合一”醫(yī)聯(lián)體）。







中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員熊茂友

    具體而言，“四合一”醫(yī)聯(lián)體的四種機(jī)制是指讓眾多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”緩解看病難的機(jī)制（即建立緊密型綜合性醫(yī)聯(lián)體）；讓醫(yī)聯(lián)體自己“點(diǎn)菜”、自己“埋單”緩解看病貴的機(jī)制（即采用允許參保人有“定點(diǎn)”自由的門診和住院醫(yī)保按人頭付費(fèi)）；讓醫(yī)聯(lián)體的防病與治病融為一體、進(jìn)一步緩解看病難、看病貴的機(jī)制（即讓預(yù)防保健納入保險(xiǎn)范疇，將防病與治病費(fèi)用打包與醫(yī)聯(lián)體按人頭付費(fèi)）；讓醫(yī)聯(lián)體不僅樂于而且善于控制成本與質(zhì)量，使醫(yī)聯(lián)體在為民眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉健康保險(xiǎn)服務(wù)的同時(shí)自身也能得到健康、快速發(fā)展的機(jī)制。而要建好“四合一”醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)一步解決醫(yī)改中的難題，可采取以下六種具體措施。
    一是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一管理，讓醫(yī)聯(lián)體成員單位不僅聯(lián)體而且聯(lián)心。目前我國(guó)已建立的醫(yī)聯(lián)體絕大多數(shù)是松散型的，其成員單位不是“一家人”。如果成員單位是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體，在大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“一家人”的前提下，當(dāng)大醫(yī)院面臨就診高峰、人員不足時(shí)，經(jīng)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)管理部門調(diào)配，就能從那些“門庭冷落”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“調(diào)兵遣將”；當(dāng)高峰過后，“增援部隊(duì)”可及時(shí)撤回。這種做法既能解大醫(yī)院的燃眉之急，也能提高基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，甚至還可從大醫(yī)院帶出一些病人回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)繼續(xù)就診。這樣，即便沒有醫(yī)生的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，人力資源也能得到充分利用。在這種“一家人”模式下，醫(yī)聯(lián)體成員單位不僅聯(lián)體而且聯(lián)心，能真正實(shí)現(xiàn)資源共享，讓基層現(xiàn)有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備不再閑置和生銹，讓更多的病人敢于和樂于在基層首診和康復(fù)，進(jìn)而減少大病患者在大醫(yī)院看病排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象的發(fā)生。
    二是采用科學(xué)的健康保險(xiǎn)管理方法，讓醫(yī)聯(lián)體自覺規(guī)范自身行為，降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)和政府管理難度。醫(yī)聯(lián)體成立后，醫(yī)院為患者提供“過度醫(yī)療”創(chuàng)收、通過“醫(yī)患合謀騙�！碧兹♂t(yī)�；�金等現(xiàn)象依然存在。同時(shí)，在醫(yī)�？傤~預(yù)付管理的前提下，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付指標(biāo)用完后，病人還會(huì)遭遇醫(yī)聯(lián)體“兩頭堵”的困境。要解決這個(gè)問題，應(yīng)將我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)提升為健康保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，再將參保人的健康保險(xiǎn)費(fèi)用按照該醫(yī)聯(lián)體“定點(diǎn)”的人頭數(shù)實(shí)行包干，費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余歸醫(yī)聯(lián)體；同時(shí)若參保人對(duì)該醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量不滿意，允許其有在定期內(nèi)自由選擇其它任何一家醫(yī)聯(lián)體或普通醫(yī)院“定點(diǎn)”的權(quán)力，任何單位和個(gè)人不得干涉。另外，參保人可在本人定點(diǎn)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)免費(fèi)享受預(yù)防保健服務(wù)，而且參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)可享受低于其它未采用該管理方法的醫(yī)聯(lián)體或普通醫(yī)院的個(gè)人自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這就是“四一三”健康保險(xiǎn)模式。
    值得肯定的是，采取該方法能明顯讓患者減輕看病負(fù)擔(dān)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。另外，能留住更多的患者在社區(qū)首診和康復(fù)，推動(dòng)更多醫(yī)聯(lián)體的建立。而且，還能讓政府不再為如何制定醫(yī)保和基藥目錄，以及控制藥品價(jià)格而糾結(jié)。
    三是改財(cái)政“供需兼投”為“集中投需方”，增強(qiáng)基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠大靠強(qiáng)的內(nèi)在動(dòng)力。政府對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政基本“包養(yǎng)”政策的“大鍋飯”機(jī)制，導(dǎo)致國(guó)家的錢向下走，而病人和醫(yī)生卻向上涌。這將降低公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)加入醫(yī)聯(lián)體的興趣和工作積極性。若將醫(yī)改投資集中用于幫助國(guó)民提高健康保險(xiǎn)水平，以維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過為參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康保險(xiǎn)服務(wù)，吸收健康保險(xiǎn)基金生存和發(fā)展。那么，這些公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就會(huì)利用自己的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)與大醫(yī)院聯(lián)姻，通過靠大靠強(qiáng)來增強(qiáng)自己抵御市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力。這樣，必然會(huì)有更多的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅愿意加入醫(yī)聯(lián)體，而且會(huì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)認(rèn)真完成好自己所承擔(dān)的任務(wù)。
    此外，改變“包養(yǎng)”政策，打破“大鍋飯”機(jī)制，能真正讓基層醫(yī)務(wù)人員人盡其才，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；加之醫(yī)聯(lián)體再出臺(tái)向其基層傾斜的物質(zhì)和精神鼓勵(lì)措施（包括薪酬、升職和晉級(jí)等），就會(huì)吸引更多的醫(yī)療技術(shù)人才和管理人才自愿留在基層工作，甚至還可吸引醫(yī)聯(lián)體內(nèi)和社會(huì)上的人才主動(dòng)要求到基層工作。
    四是通過建民營(yíng)“四合一”醫(yī)聯(lián)體，用“鯰魚效應(yīng)”推動(dòng)當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院真正改革和建立與發(fā)展醫(yī)聯(lián)體。筆者建議，可在民營(yíng)資本較豐富的地區(qū)（貧困地區(qū)也可對(duì)外引資），先建立民營(yíng)（或由民資控股的非公立）“四合一”醫(yī)聯(lián)體。如果民營(yíng)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果良好，不僅會(huì)倒逼公立醫(yī)院真正改革，而且能推動(dòng)當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展。
    五是將建農(nóng)村“四合一”醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革有機(jī)地結(jié)合起來，實(shí)行“農(nóng)村包圍城市”醫(yī)改戰(zhàn)略。從全國(guó)各地試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的情況來看，其試點(diǎn)方法仍然是依賴行政干預(yù)，而在體制、機(jī)制創(chuàng)新上并無明顯突破。將建農(nóng)村“四合一”醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)與當(dāng)?shù)氐目h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)有機(jī)地結(jié)合起來，可提升農(nóng)村醫(yī)改的效果。如果農(nóng)村試點(diǎn)能獲得成功，可將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到城市，進(jìn)而推動(dòng)全國(guó)醫(yī)改。
    此外，理順醫(yī)療、醫(yī)保的政府管理體制，既是建成和建好“四合一”醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵條件，也是我國(guó)公立醫(yī)院改革獲得成功的重要保障。如果能通過建立農(nóng)村“四合一”醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，成功推動(dòng)我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，也許就能讓政府棘手的“三保合一”后的歸屬難題迎刃而解。
    六是切實(shí)落實(shí)中央十八屆三中全會(huì)精神，樹立由市場(chǎng)配置資源的觀念，實(shí)行政府管辦分離。要讓醫(yī)聯(lián)體順利建立，并健康發(fā)展，必須樹立“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”的觀念，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用；必須轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行管辦分離，讓所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能成為自主經(jīng)營(yíng)、自我發(fā)展、自我約束的獨(dú)立法人實(shí)體。如果不更新觀念，不排除體制障礙，采用任何措施均無法解決醫(yī)聯(lián)體目前所存在的問題。
    綜上所述，在采取這六項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，才能建成和建好中國(guó)醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)而讓中國(guó)億萬城鄉(xiāng)居民（職工）看病真正不貴不難。

責(zé)任編輯：候明芳    www.atm-sprinta.com    2014-7-1 9:30:37

文章來源：