關(guān)于醫(yī)保，我們?cè)撽P(guān)注哪些問題？

添加日期：2016年9月28日 閱讀：1525

真正醫(yī)保的大問題是什么?

第*，大病醫(yī)保推展的速度是什么樣的。大家必須要知道分級(jí)診療在推進(jìn)，推進(jìn)的前提條件是基層門診的報(bào)銷，報(bào)銷比例要高。報(bào)銷比例越高，基層給予報(bào)銷，病人才可能回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診能不能報(bào)銷，取決于大病醫(yī)保再保險(xiǎn)，大病醫(yī)保再保險(xiǎn)完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就能開展醫(yī)保，大病保險(xiǎn)體系不建立，我們現(xiàn)有的籌資就必須滿足農(nóng)民的大病而不是小病。所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診到底予不予報(bào)銷，取決于大病保險(xiǎn)。

第二，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這是我們今年一個(gè)重要的發(fā)展方向。

第三，兩保合一。很多人說不是三保合一嗎，三保合一指的是管理合一。很多人說不對(duì)，我們把城鎮(zhèn)職工、社區(qū)和新農(nóng)合都合并到一起了。這是胡說八道，社區(qū)、城鎮(zhèn)職工、醫(yī)保和新農(nóng)合能合并到一起嗎?他的籌資模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)是完全不一樣的。

第四，醫(yī)保異地支付。我們現(xiàn)在的醫(yī)保異地支付更多指的是省內(nèi)支付或者地市支付，下一步我們真正要探討的是跨省支付。

醫(yī)保支付問題，實(shí)際跟另外一個(gè)問題是密切相關(guān)的，就是我們現(xiàn)在的勞動(dòng)保障體系的異地結(jié)算。真正的醫(yī)保支付的問題，并不是單純醫(yī)保問題，而是整個(gè)社會(huì)保障體系的移植。

醫(yī)保合并分成哪幾個(gè)層次?

大家必須注意到，我們的醫(yī)保合并是分成幾個(gè)層次的合并。

第*，管理機(jī)構(gòu)的合并。管理機(jī)構(gòu)不是三保合一，是五保合一，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、社區(qū)醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，所以從管理機(jī)構(gòu)上我們是要做到五保合一。

第二，從保險(xiǎn)的險(xiǎn)種上我們要變成兩兩合一(社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合一、城鎮(zhèn)職工居民和公費(fèi)醫(yī)療合一)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保無論如何不可能跟社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并，合一之后叫什么?城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療合在一起繼續(xù)叫公費(fèi)醫(yī)療，社區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合合并在一起，叫城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)保。

今后中國(guó)三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，第*個(gè)城鎮(zhèn)職工，第二個(gè)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民，第三個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

醫(yī)保改革政策內(nèi)容與領(lǐng)域

就醫(yī)保改革而言的話，大家要注意實(shí)際上我們分成四個(gè)領(lǐng)域的改革。

第*，籌資水平的改革，我們可以看到在逐年明顯提高。在“十三五”時(shí)期，按照國(guó)家的預(yù)期能提高60%。

第二，統(tǒng)籌變革，剛才已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過了，是五保合一，不是三保合一。目前部分省份已經(jīng)在實(shí)行，而且*近速度在加快�，F(xiàn)在整合的邏輯和路徑基本清晰，方法也清晰了，所以未來每個(gè)省再進(jìn)行醫(yī)保整合，壓力不大。

但是，很遺憾，我們醫(yī)保整合犯了一個(gè)原則性錯(cuò)誤。這到目前為止是很可怕的，就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保他的統(tǒng)籌單位是哪一級(jí)政府?縣區(qū)市?大家要注意到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是市統(tǒng)籌，新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌。

這就帶來一個(gè)問題，新農(nóng)合是縣統(tǒng)籌，社區(qū)是市統(tǒng)籌，新農(nóng)合和社區(qū)合并到一起誰統(tǒng)籌?所以聰明的省份，既不在市層面也不在縣層面，一步回到省層面。

第三，保障定位。大家要注意醫(yī)保的定位這塊轉(zhuǎn)化是巨大的，我們過去醫(yī)保是保小病，新農(nóng)合過去是保大病，必然有住院保險(xiǎn)，住院保險(xiǎn)必然用注射劑。*近我們開始調(diào)整醫(yī)保的管理方向，新農(nóng)合由保大病轉(zhuǎn)為保小病，保小病就開放門診報(bào)銷，開放門診報(bào)銷就意味著分級(jí)診療可以開展，*近這樣政策互相配套，原先是各干各的，現(xiàn)在明顯的能看到政策的咬合度越來越高。

第四，支付模式。另外一個(gè)是支付制度要做重大調(diào)整。包括支付標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)保費(fèi)用支付模式。這兩個(gè)支付改革是行業(yè)變革發(fā)展的真正的核心!

下一步一定會(huì)有更科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)在招標(biāo)價(jià)格就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，或者降一點(diǎn)就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)行業(yè)格局沒影響力。

真正有影響力的是下一步模式的調(diào)整和改革，這個(gè)過程大概需要2年左右的時(shí)間，你們就能看到新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是具有殺傷力的。

醫(yī)保支付的方向：一個(gè)是總額預(yù)付;一個(gè)是人頭付費(fèi);一個(gè)是單病種付費(fèi)。

醫(yī)保支付模式改革對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

我覺得有這么幾個(gè)影響，是大家要注意到的。

第*，產(chǎn)業(yè)非正常存量大幅度減少，行業(yè)成長(zhǎng)性短期受到巨大沖擊。行業(yè)的哪些存量在醫(yī)保改革模式的影響下會(huì)下降?1.高價(jià)藥物;2.非治療性藥物;3.非必要?jiǎng)┬退幬�，比如注射劑、軟膠囊。4.醫(yī)院重視藥品性價(jià)比。

第二，醫(yī)保資源富裕，必要用藥大幅度提升。什么用藥可以大幅度提升：治療性藥物大幅度提升，中低價(jià)位藥品大幅度提升，基本藥物大幅度提升，循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的產(chǎn)品大幅度提升，進(jìn)入臨床認(rèn)證的大幅度提升。

第三，伴隨著醫(yī)保支付，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)在受益。受益的產(chǎn)業(yè)預(yù)測(cè)為：診斷試劑和醫(yī)療器械等。

第四，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要經(jīng)歷2-3年的觸底反彈。醫(yī)藥行業(yè)在未來的幾年內(nèi)，可能有一個(gè)低谷期甚至下滑期，下滑幅度可能在20%左右，然后在這個(gè)基礎(chǔ)上再緩慢的上升，未來的市場(chǎng)是一個(gè)正常的市場(chǎng)。

醫(yī)保目錄與基藥目錄歸屬兩個(gè)層面

大家一定要明確，醫(yī)保藥物和基本藥物目錄的關(guān)系。很多人搞不清楚這兩者之間的關(guān)系，甚至嚴(yán)重扭曲這兩者的問題，因?yàn)楦悴磺寰统霈F(xiàn)了大量的問題。

大家要理解，基本藥物目錄和醫(yī)保不是一個(gè)層面的問題，一個(gè)是制度層面，一個(gè)是效率層面。基本藥物屬于制度層面，跟公立醫(yī)院是匹配的，醫(yī)保目錄是效率管理的工具。

醫(yī)保目錄與基藥目錄的因果關(guān)系

醫(yī)保目錄與基藥目錄是兩個(gè)層次的關(guān)系，但是兩者之間又是明確的因果關(guān)系：在基本藥物目錄形成過程中：國(guó)家醫(yī)保目錄為前置條件;在基本藥物目錄形成后：全部醫(yī)保目錄必須基于此調(diào)整;在醫(yī)保目錄執(zhí)行管理中，基本藥物目錄凌駕于其他業(yè)務(wù)之上。



責(zé)任編輯：趙帥超 www.atm-sprinta.com 2016-9-28 15:10:05

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