山西省發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》

添加日期：2016年11月22日 閱讀：1735

山西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見

晉政發(fā)〔2016〕57號

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，完善社會保障體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)社會公平，服務(wù)建成小康社會，現(xiàn)結(jié)合我省實際，提出以下實施意見：

一、基本原則與目標(biāo)任務(wù)

堅持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進(jìn)，創(chuàng)新機制、提升效能”的基本原則，按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求，理順和創(chuàng)新管理體制，統(tǒng)一基本制度政策，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，建立符合我省實際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。

二、理順管理體制

(一)整合機構(gòu)人員。按照“劃轉(zhuǎn)移交、審計整合，分級負(fù)責(zé)、同步移交”的要求，將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān);將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等整體劃轉(zhuǎn)至人力資源社會保障部門。各級政府組織完成本級新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機構(gòu)等劃轉(zhuǎn)移交工作。移交、整合期間，相關(guān)政策暫不作調(diào)整，參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務(wù)工作不得中斷，確保有序進(jìn)行、工作到位。

(二)整合信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享、醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)一體化，強化內(nèi)部監(jiān)控，確�；�金安全。

(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，進(jìn)一步完善商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務(wù)制度，同時引入競爭機制，選擇有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)、服務(wù)體系配套、能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)試點工作。試點統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮醫(yī)�；�金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，合理確定承保的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦的服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦服務(wù)費用由財政部門在預(yù)算中統(tǒng)籌安排。推進(jìn)商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)試點的辦法另行制定。

三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策

(一)貫徹落實“六統(tǒng)一”。各市、縣要嚴(yán)格按照國發(fā)〔2016〕3號文件要求，組織實施好“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”，將除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

(二)規(guī)范完善籌資政策。2017年全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%確定。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。

(三)穩(wěn)定保障待遇水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例保持在75%左右。實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費用個人自付超過1萬元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，*高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)可降低到5000元，并適當(dāng)提高支付比例。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。

(四)做好醫(yī)保整合其他工作。一是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。二是統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點機構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍;通過公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點機構(gòu)，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門對醫(yī)保定點機構(gòu)加強指導(dǎo)與監(jiān)督。三是統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行市級統(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理;市級財政部門開設(shè)財政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財政專戶。市、縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設(shè)立收入戶、支出戶。

四、提升醫(yī)保管理服務(wù)效能

(一)實施市級統(tǒng)籌。從2017年起，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市、縣兩級經(jīng)辦模式，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預(yù)算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金要全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金財政專戶。

(二)鞏固完善基層醫(yī)保公共服務(wù)體系�？h級人民政府要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源要充分利用，原有的財政經(jīng)費保障標(biāo)準(zhǔn)不降低，確保做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級人民政府要組織原承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員繼續(xù)履行公共服務(wù)職責(zé)，運用社會保障卡等服務(wù)載體，做好參保登記、保費收繳等服務(wù)工作，做到服務(wù)力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運行，確保對群眾的醫(yī)保服務(wù)工作到位。

(三)實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，統(tǒng)一醫(yī)保三個目錄編碼，優(yōu)化運行流程，強化各市間的協(xié)作配合，確保城鄉(xiāng)居民跨市就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，及時與**異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)，2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結(jié)算。

(四)積極支持配合醫(yī)改等工作。各地要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當(dāng)降低屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者的支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)。深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費;健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設(shè)等方面給予支持。

五、精心組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問題，推動組織實施。各市、縣人民政府要成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機構(gòu)，講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決整合過程中的問題。要做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和待遇支付不受影響。

(二)明確責(zé)任分工。各相關(guān)單位要各司其職、密切配合、齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;機構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，做好機構(gòu)整合等相關(guān)工作;財政部門負(fù)責(zé)基金整合的移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補助資金撥付渠道，做好經(jīng)辦機構(gòu)整合的經(jīng)費預(yù)算，執(zhí)行基金財務(wù)制度、會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;人力資源社會保障部門牽頭負(fù)責(zé)整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，接收新農(nóng)合職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等，會同衛(wèi)生計生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務(wù)，加強經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設(shè)，提升管理服務(wù)水平;衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉(zhuǎn)移交工作，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;審計部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金進(jìn)行審計;教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作;保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對參與大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保城鄉(xiāng)居民大病保險的同步順利整合;醫(yī)改辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。

(三)明確工作進(jìn)度。省編辦要盡快印發(fā)新農(nóng)合職能機構(gòu)劃轉(zhuǎn)文件。各地要力爭于2016年11月15日前完成新農(nóng)合職能和經(jīng)辦機構(gòu)等整體劃轉(zhuǎn)移交工作。各市要按照“六統(tǒng)一”和市級統(tǒng)籌的要求，抓緊制定本市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施方案，2016年11月底前出臺并報省人民政府備案。為了保持政策連續(xù)性，確保工作平穩(wěn)過渡，2017年度城鄉(xiāng)居民的個人繳費仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

(四)做好基金整合的審計和清算。新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)移交后，審計部門依法對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金及相關(guān)國有資產(chǎn)進(jìn)行審計。各市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要配合審計部門做好審計工作，并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算，落實責(zé)任，嚴(yán)肅紀(jì)律，確保基金安全完整。

(五)強化督導(dǎo)考核。各市要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃，按照落實主體責(zé)任、加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實，分階段明確工作項目及其責(zé)任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進(jìn)。建立工作調(diào)度、移交整合進(jìn)度統(tǒng)計報表和定期通報制度，實施動態(tài)監(jiān)測、督導(dǎo)考核，確保2016年底前完成國務(wù)院及省人民政府安排的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)。

(六)做好宣傳引導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國務(wù)院及省委、省人民政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。各地要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，宣傳整合經(jīng)驗，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。



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