好消息！沒進醫(yī)保目錄的藥品也能報銷了

添加日期：2016年12月6日 閱讀：3194

近日，浙江省人社廳下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知》，文件中*大的亮點是給了醫(yī)保目錄以外的藥品，醫(yī)保報銷的機會。






文件規(guī)定：

對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。

這意味著，即使你的藥品或診療項目沒有納入醫(yī)保目錄，只要證明價格、療效相比競爭品種有獨特的優(yōu)勢，也能納入按病種支付范圍，從而獲得報銷。對沒進入醫(yī)保目錄調整的品種來說，這或許真是一大機會。

實際上這一規(guī)則符合并體現(xiàn)了國家政策導向，臨床上用藥支持有價格和治療優(yōu)勢的品種，未來這些品種也是醫(yī)藥行業(yè)*值得關注的品種。

按病種付費改革，11省市已在推廣

作為今年醫(yī)改的重點任務之一，醫(yī)�？刭M備受關注。在付費方式的改革層面上，從國家政策到地方試點，按病種付費試點范圍正在逐步擴大，據(jù)健識君的粗略統(tǒng)計，目前已經(jīng)有11省下發(fā)文件推廣按病種付費。按病種付費具體推廣的區(qū)域、落地政策，請看健識君文后附的表格內容。

在按病種付費的改革中，和浙江類似的是，很多省份都給了醫(yī)保目錄外品種更多的市場機會。所以，對于很多企業(yè)來說，這是一個必須關注的市場機會。

針對這一市場機會，健識君在綜合諸多**意見的基礎上，提醒注意兩點。

市級統(tǒng)籌要求企業(yè)精細化制定對策

現(xiàn)在醫(yī)保統(tǒng)籌主要是市級統(tǒng)籌。所以，是否能夠納入醫(yī)保支付的范圍，其決定權在市級醫(yī)保。

健識君在第21屆中睿營銷論壇上獲悉，決定藥品價格的醫(yī)保支付標準*終落地也是在市級醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

這意味著，未來在不同的地區(qū)，企業(yè)的品種將面臨不同的醫(yī)�？刭M政策。例如，在醫(yī)保資源比較豐富的地區(qū)，其醫(yī)保支付標準制定相對寬容，以鼓勵更多藥品進入市場，提高當?shù)鼗颊哚t(yī)療服務保障水平，對于藥企來說，機會也更大。在這些地區(qū)，沒有納入醫(yī)保目錄的品種，其機會在于療效上有突出優(yōu)勢。

在醫(yī)保費用相對緊張的地區(qū)，其醫(yī)保支付標準的制定將會比較嚴厲。例如，三明，其醫(yī)保支付標準相對較低，很多品種因為價格問題而放棄了三明醫(yī)藥市場。在這類醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，價格將會是企業(yè)獲得市場機會的首要考慮因素。

未來可以預期的是：醫(yī)保預付、按病付費、按人頭付費等改革方式將齊頭并進，實現(xiàn)醫(yī)�？刭M、合理用藥、提高醫(yī)療保障等目標。醫(yī)保對醫(yī)藥市場也將起到越來越重要的作用。

如同上面所說，由于醫(yī)保統(tǒng)籌目前是市級統(tǒng)籌，所以在國家的大政策下，各地的政策落地必然會和當?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌密切相關，所以藥企在制定應對策略時，一是要密切關注國家政策指向和當?shù)卣�策落地時間，另外一個就是關注當?shù)蒯t(yī)保情況，制定更為精細化的營銷策略，針對自己企業(yè)的品種做不同市場布局。高端品種、價格較高品種可以主要關注醫(yī)保富裕地區(qū)的市場機會，而普藥等品種在醫(yī)保緊張地區(qū)的機會將會更大。

臨床路徑管理是否將決定未來

在試點范圍上，浙江規(guī)定，選擇試點病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費技術標準》、省市級首批按病種支付改革試點病種、寧波市首批按病種支付改革試點病種，以及衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。

臨床路徑管理是一項值得關注的重大政策。毫不夸張的說，對于那些常見治療已經(jīng)比較規(guī)范的疾病來說，臨床路徑管理直接影響相關品種的生死，如果您的品種沒有進入臨床路徑，那基本上就沒活路了。如果已經(jīng)進入了臨床路徑管理，那主要就是一個進入醫(yī)院的問題。

去年1月底，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》(以下簡稱《通知》)，明確要求至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理。






《通知》規(guī)定，如果醫(yī)生不按照臨床路徑治療，或將受到一定的處罰，而且由此導致的醫(yī)療風險將由當事醫(yī)生和醫(yī)院承擔。

在醫(yī)患矛盾如此尖銳的情況下，臨床路徑管理對醫(yī)生來說，既是約束也是保障，醫(yī)院會有一定的積極性，而由于其對醫(yī)療費用的控制作用，政府推廣的積極性也會非常大。

去年5月，安徽衛(wèi)計委下發(fā)了關于縣級醫(yī)院推廣臨床路徑的通知，要求每個醫(yī)改試點縣(區(qū))至少要確定1所縣醫(yī)院(不含中醫(yī)院)實施臨床路徑管理，實施病種不少于50種。

據(jù)安徽當?shù)孛襟w報道，實行了臨床路徑管理后，以腦梗死為例，在臨床路徑管理實施前，每個病人花的錢都不一樣，有的八千，有的上萬，病人平均花費是7500元。2015年實施臨床路徑管理后，病人平均花費降到了5300元，病情輕的少花錢，病情重的多花錢。

當按病種付費和臨床路徑管理掛鉤后，醫(yī)保制定測算也將更為合理，而這對醫(yī)藥市場來說，也意味著更為規(guī)范化的市場。

由于臨床路徑的制定主要是以各種臨床治療指南為標準，因此，如果醫(yī)保目錄外的品種，想進入當?shù)匕床》N支付的范疇，就要積極尋找循證醫(yī)學論據(jù)，進入臨床治療指南后，機會就更大。



責任編輯：趙帥超 atm-sprinta.com 2016-12-6 14:02:15

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