分級診療難形成根源在醫(yī)療不在醫(yī)保

添加日期：2017年5月17日 閱讀：1395

毋庸諱言，我們目前的分級診療體系建設不算成功。無論是通過行政手段強令遏制三級醫(yī)院擴張，還是組建醫(yī)聯(lián)體，都難以奏效。即便是被寄予厚望的醫(yī)保，面對強勢的三級醫(yī)院，當前也難以發(fā)揮引導醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關鍵作用。分級診療難以形成的根本原因在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

醫(yī)保引導患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過限制醫(yī)保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，引導患者留在基層首診，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門診的費用不予報銷，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫(yī)保引導患者到社區(qū)首診，不能改變社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓練形成的，沒有優(yōu)勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報銷，全額自費去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病，基層即使再怎么提高醫(yī)保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。

從實際實施情況來看，實施了醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開了不同層級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫(yī)院報銷比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報銷比例等措施。

例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報銷比例為90%，醫(yī)院報銷在職職工70%、退休職工85%;佛山職工醫(yī)保在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費，與上級醫(yī)療機構(gòu)形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級醫(yī)院的局面。

部分地區(qū)的做法則更為激進一些，以社區(qū)首診為獲得醫(yī)院門診報銷的條件，可以說是醫(yī)保方面的“強制社區(qū)首診”。以東莞為例，職工醫(yī)保在社區(qū)報銷70%，經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院門診報銷70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診、直接到醫(yī)院看病的不予報銷。但從東莞的數(shù)據(jù)看來，2013年醫(yī)院門診量占比為55.1%，高于全國和廣東平均水平;醫(yī)院門診和與住院比高達43.2∶1，遠超全國平均水平，也超過廣東平均水平。

按道理說，經(jīng)過社區(qū)首診的篩選后，到醫(yī)院就診的患者平均病情更嚴重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區(qū)首診較成功的地區(qū)醫(yī)院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數(shù)高，分級診療做得差與其他諸多原因有關，但上述兩個數(shù)據(jù)至少說明了強制社區(qū)首診的做法完全沒有扭轉(zhuǎn)這一局面。

強制轉(zhuǎn)診忽視社會經(jīng)濟體制的時代變遷

有人提出，包括醫(yī)保強制轉(zhuǎn)診在內(nèi)，更強硬的轉(zhuǎn)診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計劃經(jīng)濟時代已經(jīng)通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系，當時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫(yī)院看門診，農(nóng)民更是少有進城看病的現(xiàn)象。因此，繼續(xù)通過計劃手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，恢復“強制基層首診”制度才能有效恢復分級診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經(jīng)濟體制的時代變遷。

第*，計劃經(jīng)濟時代，城鄉(xiāng)居民收入水平很低，負擔不起自費去醫(yī)院看病的負擔，當時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結(jié)果，而是城鄉(xiāng)居民收入低下的自然結(jié)果。建國前沒有什么轉(zhuǎn)診制度，也沒有出現(xiàn)全國人民蜂擁北京看協(xié)和的局面。時至今日，城鄉(xiāng)居民收入水平大幅提高，自費能力越來越強，對醫(yī)療服務水平和質(zhì)量的要求越來越高。

事實上，目前大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民到三級醫(yī)院看門診多是全額自費，異地三甲醫(yī)院住院醫(yī)保實際補償率也很低，自費率一般在70%以上，即便如此，城鄉(xiāng)居民還是蜂擁到三級醫(yī)院看門診，蜂擁到三級醫(yī)院住院。

第二，另一個關鍵因素是疾病譜的變化，當時的門診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術(shù)要求不高，基層衛(wèi)生室的醫(yī)生就足以診治，的確也不需要去醫(yī)院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復雜，初診確診往往需要到高水平醫(yī)院，診斷和治療所需技術(shù)水平已經(jīng)大大高于計劃經(jīng)濟時代診斷感染性疾病的要求。

通過行政手段組建醫(yī)聯(lián)體不可行

通過建立公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體的方式促進形成分級診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法有兩點錯誤之處：

第*，公有制占主體的前提下，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。

第二，即便個別地區(qū)三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過經(jīng)濟紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個醫(yī)聯(lián)體也弊大于利。醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術(shù)、高質(zhì)量為誘餌，挾患者以令醫(yī)保，索取更高的額度。

此外，醫(yī)聯(lián)體主導方是三甲醫(yī)院，主要由專科醫(yī)生組成，其職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用*好的技術(shù)實現(xiàn)*好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領導康復醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機構(gòu)變成病患抽水機。

根本原因：醫(yī)療體制行政等級制

形成分級診療體系的關鍵在于，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知，我們的醫(yī)療服務體系由公立機構(gòu)主導，時至今日90%的醫(yī)療服務還是由公立機構(gòu)提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務供給的格局迄今未變。

公立主導體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學畢業(yè)生，進入不同級別醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生，就會向越高級別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當然隨之集聚，分級診療如何可能?

行政等級制的醫(yī)療服務體系，形成于計劃經(jīng)濟時代。當時，一切資源都掌握在公立機構(gòu)，財政撥款維持機構(gòu)運營。為有序分配包括財政經(jīng)費在內(nèi)相當有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構(gòu)劃分級別，嚴格按行政層級分配，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制，以此保證預算的適用性和有效性，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制**存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發(fā)展空間而言，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個城市內(nèi)部，醫(yī)療機構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院，高級別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫(yī)療機構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結(jié)果，為中國大陸所獨有，其他國家和地區(qū)并非如此。

高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

責任編輯：田月華 atm-sprinta.com 2017-5-17 14:54:06

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