***嚴醫(yī)療控費背后的故事。!

    添加日期:2018年1月5日 閱讀:1377

    臨近2017年年底,從貴州、四川等省傳出“醫(yī)療耗材限用”的消息,醫(yī)療界從業(yè)人士對此紛紛叫苦不迭,并引起輿論的普遍關注。為此,《中國新聞周刊》采訪了有關省份的醫(yī)生、國內(nèi)醫(yī)藥營銷行業(yè)人士和醫(yī)療政策**。通過調(diào)查、采訪發(fā)現(xiàn),這次控費、“限耗”風波,不僅對醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方面均有影響,而且,“限耗”背后種種試圖擠壓醫(yī)療費用的政策是否能真正奏效,也成為引人思考的問題。

    緊急控費下的他們

    周青聽到控費政策時正在醫(yī)院上班,他的第*反應是,“這個(政策)有點太‘霸王’了!敝芮嗍琴F州省某三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生,已經(jīng)從事醫(yī)療工作11年了。

    在他的印象中,這次控費的力度是多年來*嚴格的一次。其中,限制部分耗材的使用,是控費的方式之一。比如,周青所在的醫(yī)院要求,能用國產(chǎn)的耗材盡量使用國產(chǎn)的;能用普通絲線,就不要用蛋白線等價格高的縫合線。

    周青承認,控費前確實存在過度治療的情況——醫(yī)生會盡可能地開藥,盡量使用價格高的耗材,以提高科室和個人的收入。但年底的這撥緊急控費措施,卻也造成了醫(yī)療服務水準下降,“說退了5~10年,是不過分的。例如縫合環(huán)節(jié),普通絲線和蛋白線都能起到縫合作用,但效果卻有所不同!敝芮嗾f,比如一些女性的傷口是在臉上或者額頭,相比絲線,如果使用蛋白線會讓疤痕小很多。此外,相比蛋白線,絲線需要拆線,患者要跑兩次醫(yī)院。

    在周青看來,國產(chǎn)和進口耗材的質(zhì)量普遍存在差別。比如,髖關節(jié)和膝關節(jié)置換手術中的假體,相比進口假體,國產(chǎn)假體的骨長力(假體與骨頭相互生長、匹配的能力)、耐磨度和使用壽命都要更差一些。

    此外,限定高值耗材還會影響手術效率。周青舉例說,如果不用切割吻合器,在切除肺大泡手術時,開胸、反復檢查找到肺大泡至少要三四個小時。而如果使用切割吻合器,打個小孔進去,切下來就完了,可能只需要一個小時。**,對病人損害小。

    “手術時間長,意味著麻醉時間長。麻醉對人體生理環(huán)境的損害是難以評估的。原則上來說,肯定是麻醉時間越短,對人身體的損害越小。”周青說,麻醉時間長實際上會增加麻醉的費用,“全麻可能每小時幾百到一千塊錢”。但他承認,即便如此,不使用切割吻合器的手術,總體費用還是會更低!耙话亚泻衔呛掀骶鸵辶K錢,加上兩三千塊錢的釘子,可能要近一萬元。”

    限定使用高值耗材,至少在短期確實能減少耗材的費用。像前述的高值耗材,蛋白線要幾百元,而絲線只要幾塊錢一包;進口髖關節(jié)、膝關節(jié)假體至少要4萬,國產(chǎn)只要2萬多。

    周青稱,雖然院方要求限用耗材,但也并非**不能使用。按照醫(yī)院的要求,根據(jù)患者的病情,必須使用高值耗材的,可以向院方申請,審批流程需要半天左右。另外,如果患者愿意自費使用進口耗材,而非走醫(yī)保,也可以使用。

    按照周青的說法,控費后醫(yī)院的住院病人數(shù)量減少了許多。此前他所在的病區(qū)除了70余張病床外,還要在走廊加床10~20張。自從控費以后,走廊的病床已經(jīng)撤走了!叭绻嗍詹∪说脑,費用就控制不住了!

    支付環(huán)節(jié)的較量

    實際上,國家層面對控費的要求,早在2011年便已提上日程。2011年5月,人社部發(fā)布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》,鼓勵醫(yī)保部門探索總額預付支付方式。

    2012年,國務院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,提出要在全國范圍內(nèi)積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式。

    上述兩個政策的背景是醫(yī)療費用近十年的高速增長:2003年~2011年間,國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療收入年增速達20%左右。醫(yī)療費用高速增長的原因之一是醫(yī)保覆蓋率的提高。2011年,衛(wèi)生部時任部長陳竺在國新辦舉辦的新聞發(fā)布會上稱,城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億,覆蓋率達95%以上。

    這次緊急控費的指標壓力則直接來源于2016年6月國家衛(wèi)計委出臺的《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》,其中明確要求各地將醫(yī)療費用的年增長率控制在10%以內(nèi)。

    貴州省衛(wèi)計委在2017年10月19日發(fā)布的《關于控制醫(yī)療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》顯示,貴州省2017年185家公立醫(yī)院1~8月的醫(yī)療收入較去年增長了18.05%。

    對于貴州省醫(yī)療費用的較高增幅,從事醫(yī)藥營銷近20年的業(yè)內(nèi)人士劉謙猜測,可能與2016年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的合并有關。“合并了,農(nóng)村這塊的(醫(yī)療)水平就提高了。像貴州這種經(jīng)濟相對落后的地區(qū),肯定開銷會更大的!

    貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出臺的《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》顯示,新農(nóng)合需在2018年1月1日前完成市級統(tǒng)籌,縣級新農(nóng)合歷年結(jié)余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。

    中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬稱,“一般來說,這種情況一方面是患者支付能力提高,另一方面是醫(yī)保寬松。貴州在‘兩保合一’過程中,新農(nóng)合轉(zhuǎn)向人社部門,但它的政策文件也沒有明確讓人社部門盡快接過來,所以我懷疑衛(wèi)計委是不是在突擊花費新農(nóng)合的經(jīng)費!

    周青稱,醫(yī)院控制總額費用的方式,主要是將目標層層分解到科室,再由科室把控。

    這在朱恒鵬看來,有違保險本身的“大數(shù)法則”,他解釋說,“參保人數(shù)越多,風險分散程度就越大,醫(yī);痫L險就越小。在醫(yī)院層面實施總額預付制,等于是把一個大的風險池分級為一個個小風險池,每個小風險池對應著一個醫(yī)院,每個池子分散風險的能力就弱了。”

    而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié),更為先進的控費方式是按病種付費和DRGs付費。按病種付費是指,每一個病種確定一個醫(yī)保報銷上線,其余由醫(yī)院承擔。而DRGs則是世界上公認*為先進的精細化控費方式,即根據(jù)患者年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等綜合因素,科學確定報銷上限。

    周青稱,他所屬的貴州省某三甲醫(yī)院并未采用DRGs付費,按病種付費也僅僅集中在少數(shù)疾病上!翱赡苷伎傮w患者比例的十分之一都不到!

    在周青看來,困難有二:一方面,一些疾病譜較復雜的疾病,按病種付費技術上比較困難,“現(xiàn)在拿出來做單病種付費的疾病,都是步驟比較簡單的,比如闌尾炎手術!痹蛟谟冢剖业氖杖胧悄甑揍t(yī)院考核的重要指標,單病種付費會降低科室收入!搬t(yī)生是不愿意把太多疾病拿出來做單病種付費的,現(xiàn)在都是拿一些本身花費就不高的疾病做單病種付費,以應對上面的政策!敝芮喾Q。

    醫(yī)院對于醫(yī)生的考核,有看似矛盾的兩方面:一方面希望醫(yī)生創(chuàng)收,另一方面要達到國家控費要求。“*終對醫(yī)生利益*大化的方式,便是盡可能地創(chuàng)收,同時將費用增長率恰好維持在控費政策劃定的10%!敝芮喾Q。

    這與中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬的觀察一致,他認為,*核心的問題在于公立醫(yī)院的壟斷地位!搬t(yī)保能付多少錢、患者能自費多少錢,對于這些錢,(醫(yī)院)會全部掏光,什么付費方式都不解決問題。其他地區(qū)試點按病種付費、DRGs付費,結(jié)果也都是如此。”

    此外,朱恒鵬也提到技術上的不成熟,“衛(wèi)計委一直沒做標準的診療路徑,沒有標準的診療路徑,則按病種付費就很困難!钡矎娬{(diào),“技術問題并不是主要的”。

    “觸及利益比觸及靈魂還難”

    貴州省衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社廳等五部門在2016年6月聯(lián)合發(fā)布的《關于印發(fā)貴州省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)中提到頗多控費措施,其中一條為:對于用量大、金額高,多家藥企生產(chǎn)的非專利藥品采用省級藥品集中采購。

    在醫(yī)藥營銷業(yè)內(nèi)人士劉謙看來,這不可能降低藥品的價格,

    而朱恒鵬認為,省級集中采購反而帶來更多腐敗!叭绻幤竽軌虬岩粋省數(shù)百家公立醫(yī)院的院長、副院長、藥劑科主任拉下水,能夠把十來個市級招標辦拉下水,為什么就不能把省招標辦那十多個人拉下水?”

    對朱恒鵬的上述觀點,也有人提出質(zhì)疑:紀檢部門監(jiān)督十來個招標辦工作人員,豈不是比監(jiān)督上百名醫(yī)院管理者更容易?

    朱恒鵬對此回應稱,“這個質(zhì)疑成立的前提是,實施政府集中采購制度以后,紀檢部門只需要監(jiān)管招標辦,不需要繼續(xù)監(jiān)管醫(yī)院管理者和醫(yī)生。而事實上,實施集中采購以后,醫(yī)藥公司的公關對象除了醫(yī)院管理者和醫(yī)生,又增加了招標辦和管著招標辦的官員。”

    朱恒鵬的調(diào)研也佐證了省級藥品集中采購的無效,其論文《管制的內(nèi)生性及其后果》稱,2009~2010年各省份實施的藥品省級采購招標中,中標藥品的價格不僅沒有下降,反而大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機構的采購價。

    此外,省級集中采購還會導致地方保護主義,使政府偏向本地藥品、耗材企業(yè)。周青稱,“比如生理鹽水,在貴州省內(nèi)醫(yī)院的采購系統(tǒng)中既有四川的,也有貴州的,但四川的生理鹽水總是處于所謂無貨狀態(tài)!

    《實施方案》還提到了“將藥占比降至30%,耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來,“這無非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過其他環(huán)節(jié)盈利。比如,醫(yī)生可以增加檢查項目或提高其他費用,從而通過‘加大分母’的方式來實現(xiàn)藥占比、耗占比的降低!

    降低藥品或耗材占總醫(yī)藥費的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫(yī)院、醫(yī)生、社保官員中發(fā)現(xiàn),控制藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫(yī)藥費用。比如,某疾病原來的醫(yī)藥總費用是8000元,藥品占6000元,耗占比75%。政府曾將藥占比的規(guī)定為不能超過50%,那么,很多醫(yī)生的做法是,增加4000元的檢查費用,將總費用推高至12000元,從而使藥占比降至50%以下。“為什么管制前醫(yī)院不直接收12000元?因為現(xiàn)有的醫(yī)療服務是不完全競爭市場,盡管競爭有限,但存在的一點競爭使公立醫(yī)院不能把價格推高到12000元!

    同時,根據(jù)經(jīng)濟學中的“棘輪效應”(指人的消費習慣形成后具有不可逆性,易向上調(diào)整,不易向下調(diào)整),引入“藥占比管制”以后,醫(yī)生均不會通過減少藥品收益滿足管制要求,而只會提高檢查費用。*終,朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結(jié)論,“管制的引入消除了本來就有限的競爭,起到了促成‘價格聯(lián)盟’的作用,醫(yī)院想做卻做不到的事情,政府幫他們做到了!”

    除了集中采購和控制藥占比、耗占比外,《中國新聞周刊》還向朱恒鵬詢問了近年醫(yī)改所采取的“兩票制”“耗材網(wǎng)上陽光采購”“省級集采聯(lián)盟”等管制方式,他認為,這些管制無一例外,“都不會增加權力尋租難度,不能減少商業(yè)腐敗,不會降低藥品和耗材的價格”。

    2017年12月28日,《中國新聞周刊》向貴州省衛(wèi)計委發(fā)去采訪函,了解此前歷次管制政策的執(zhí)行效果。該省衛(wèi)計委宣傳處稱,已安排至各部門準備材料,將會書面回應。然而**后,對方稱無法提供材料回復記者的采訪。

    早在2011年,朱恒鵬就對公立醫(yī)院的種種弊病提出了系統(tǒng)性的解決方法,其中核心的部分是:解除公立醫(yī)院壟斷地位,放開醫(yī)療服務價格管制。如今他說,“公立醫(yī)院的問題,一時半會兒解決不了。困難一方面在于觀念陳舊,另一方面是,固有的利益格局難以打破!睂︶t(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀,他引用李總理曾經(jīng)說過一句話:“觸及利益比觸及靈魂還難!


    責任編輯:趙帥超 atm-sprinta.com 2018-1-5 13:44:56

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