高血壓的時間治療學(xué)與降壓達(dá)標(biāo)

添加日期：2011年2月14日 閱讀：690

　　降壓治療只是一種手段,一種過程,其*終目的是保護(hù)靶器官減少并發(fā)癥,*大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。時間治療學(xué)的基本原則是根據(jù)疾病發(fā)生或發(fā)作的晝夜節(jié)律特征,通過調(diào)整投藥時間及/或劑量、或應(yīng)用特殊制劑,調(diào)整相應(yīng)時段內(nèi)血液或組織中的藥物濃度,從而增加療效并減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。即在疾病發(fā)生的高危時段增加藥物劑量或活性,在其他時段則適度降低藥物活性。時間治療學(xué)方法有助于以*小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)及毒副反應(yīng)代價獲取*佳的治療效果。
　　1.降低晝夜血壓整體水平,使血壓達(dá)標(biāo)降低血壓是治療高血壓的基石。在*近的20多年中,許多大型的臨床試驗(yàn)證實(shí)了降低血壓的益處。
　　WHO/ISH高血壓治療指南提出,收縮壓下降10mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓下降5mmHg,10年內(nèi)對
　　于極高危的高血壓患者可使心腦血管事件的**風(fēng)險下降10%。所謂血壓達(dá)標(biāo),就是把血壓控制在某一個目標(biāo)值或更低,以保證將血壓對人體的危害性降到*低程度。依照現(xiàn)行的高血壓防治指南,普通高血壓患者降治療的靶目標(biāo)為140mmHg/90mmHg以下;對于合并嚴(yán)重靶器官損害(如糖尿病、腎病、心肌梗死等)的高血壓患者,其靶目標(biāo)值為130/80mmHg;60歲以上的老年人收縮壓至少要控制在150mmHg以下�？垢哐獕核幬镏委熓墙档脱獕翰⑦_(dá)標(biāo)的主要措施。實(shí)際上,單種藥物治療只能使小部分患者血壓達(dá)標(biāo),而約60%～70%的高血壓病人可能需要聯(lián)合用藥,即選用兩種或以上的降壓藥物。確定聯(lián)合治療方案時,應(yīng)充分考慮到每種藥物的藥理學(xué)機(jī)制與臨床作用特點(diǎn),保證藥物間的降壓作用協(xié)同或至少相加,而不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。
　　2.控制血壓晨峰
　　清晨血壓從夜間睡眠期間較低水平上迅速升高的現(xiàn)象被稱為血壓晨峰,也有將血壓晨峰現(xiàn)象稱為清晨高血壓。血壓晨峰過高是導(dǎo)致心腦血管事件在清晨發(fā)生頻率*高的重要影響因素。選擇適宜的藥物和給藥時間可有效控制血壓晨峰從而減少清晨心血管事件的發(fā)生。根據(jù)患者血壓波動的節(jié)律性,選擇能24h控制血壓的長效制劑,如果使用短、中效制劑,一定要按時給藥;可于清晨醒后立即服藥,盡快起效控制血壓以降低其高危性;老年患者清醒后起床動作宜慢、活動量宜小,逐漸過渡到適宜的日常生活和工作,特別對喜歡晨練的高血壓患者建議不宜大運(yùn)動量鍛煉;提倡家庭自我監(jiān)測管理清晨血壓,如有必要可提供額外的降壓治療。
　　3.維持血壓晝夜節(jié)律
　　血壓晝夜節(jié)律的異常與高血壓靶器官損害之間的關(guān)系尚有爭議,而且仍然不十分清楚血壓晝夜節(jié)律異常與靶器官損害之間的因果關(guān)系,但是二者之間肯定密切相關(guān)。一般認(rèn)為使夜間血壓的下降幅度達(dá)到一個理想水平(即10%～20%),恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律是有益的,這一目標(biāo)較易達(dá)到但具體做法因人而異。常用的降壓藥物可能對人體血壓的晝夜節(jié)律產(chǎn)生一定影響。研究發(fā)現(xiàn),對于非杓型血壓和鹽敏感性高血壓患者,噻嗪類利尿劑是一種有效的降壓藥物,這類藥物可有效降低夜間血壓并使血壓的晝夜分布特征由非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)?
　　杓型,對鹽敏感性高血壓患者尤是如此。同樣,在肥胖的高血壓患者(這些病人多屬于鹽敏感型),非杓型血壓
　　者應(yīng)用利尿劑治療的效果較杓型血壓者更為有效。在HOPE研究[6]的一個亞組中,患者在入選研究時以及在
　　隨機(jī)分組接受安慰劑或拉米普利(10mg)治療后行動態(tài)血壓監(jiān)測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受拉米普利治療的患者夜間收
　　縮壓較日間下降更為顯著。這一結(jié)果提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及其他阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的
　　治療藥物可能有助于恢復(fù)杓型狀態(tài)。此外,不同類型的降壓藥物可能對血壓晝夜節(jié)律的影響有所不同。例如,在日間β-受體阻滯劑的降壓作用較強(qiáng),在夜間卻較弱,故有可能使患者血壓由杓型轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹�。�?
　　ACEI和血管緊張素受體拮抗劑在夜間的降壓作用則優(yōu)于日間,有助于非杓型血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕骸?
　　4.平穩(wěn)降低血壓水平,減小血壓變異性
　　血壓變異性又稱血壓波動性,表示個體在一定時間內(nèi)血壓波動的程度,是定量評價心血管自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)指標(biāo),主要反映交感和迷走神經(jīng)對心血管的動態(tài)調(diào)節(jié)過程,它的研究有賴于動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)在臨床的應(yīng)用。鑒于血壓晨峰與夜降過度之危險,時間藥理學(xué)要求藥物需具有24h內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定的降壓效力。對此,降壓谷峰值比率(降壓T/P)可作為衡量指標(biāo),同時結(jié)合平均降壓幅度(含24h、日間和夜間)及動態(tài)血壓監(jiān)測等綜合評
　　價。一般認(rèn)為,短效降壓藥增加血壓變異,長效降壓藥則可達(dá)到24h內(nèi)平穩(wěn)降壓和減少血壓變異。因此,目前
　　趨向于選用長效制劑,即使用高降壓谷峰比的制劑,通過降低24h的血壓水平,而減少血壓變異性。較高的谷
　　峰比值(≥50%)可避免在峰作用時血壓過度下降,而在谷濃度時仍保持較好的降壓作用,使血壓在24h內(nèi)維持
　　穩(wěn)定水平,因此近些年來多主張選用降壓T/P>60%的降壓藥物。同時應(yīng)注意給藥時間,以防止早晨血壓過度
　　升高及夜間血壓過低,減少高血壓的并發(fā)癥和病死率。結(jié)合血壓的時間生物學(xué)特點(diǎn),對于降壓T/P>60%的降
　　壓藥物,其服藥時間多主張清晨服用,使降壓藥物峰效應(yīng)與血壓清晨高峰相對應(yīng),有利于對晨峰血壓的控制,
　　降壓藥物的谷效應(yīng)正好在夜間,從而避免了夜間血壓降得過低。
　　5.降低脈壓
　　脈壓**與大動脈彈性和順應(yīng)性改變密切相關(guān),脈壓增加是反映大動脈硬化的一個指標(biāo)。大量研究均提示脈
　　壓是心腦血管疾病尤其冠心病、心力衰竭的危險因子,尤其對中老年人冠心病發(fā)生和死亡的預(yù)測作用更大。在老年高血壓患者中,單純收縮期高血壓、脈壓**占很大的比例。老齡化和高血壓是引起血管僵硬度增加的常見原因。在臨床工作中,對老年高血壓患者收縮壓及脈壓水平應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù),可以通過許多非藥物療法達(dá)到提高動脈順應(yīng)性的目的,如有氧鍛煉、飲食控制等,減少鹽的攝入,對降低大動脈僵硬度,延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,降低心血管并發(fā)癥具有重要的意義。
　　6.降低中心動脈壓
　　ASCOT-BPLA(Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-BloodPressureLoweringArm,盎格魯
　　斯堪的維亞心臟終點(diǎn)事件試驗(yàn)-降壓部分)的分支研究ASCOT-CAFE(ConduitArteryFunctionalEndpoint,傳輸動脈功能性終點(diǎn))引起人們很大興趣,給人們的降壓治療提供了新視點(diǎn),即降低中心動脈壓[7]。中心動脈壓揭開了相對較小診所血壓差異為何產(chǎn)生相對較大治療益處的謎團(tuán)。所謂“血壓外”(beyondbloodpressure)效應(yīng)可能就是“袖帶外”(beyondcuff)效應(yīng)。中心動脈壓就是主動脈血壓,一般指升主動脈根部的收縮壓。由于逆向壓力波抵達(dá)肱動脈的時間稍早于主動脈,在肱動脈重疊在收縮晚期,在主動脈重疊在舒張早期,因此正常生理狀態(tài)下肱動脈的收縮壓和脈壓大于中心動脈,通常升高10mmHg～15mmHg。隨著年齡**,壓力波傳遞速度增快,在老年期逆向壓力波在肱動脈和主動脈的重疊時間幾乎相同,兩者才逐漸接近。近年來一些前瞻性的臨床隨訪研究證實(shí),中心動脈壓升高與心、腦、腎等器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生有非常密切的關(guān)系,它預(yù)測心血管事件的能力優(yōu)于外周動脈(肱動脈)壓力。CAFE研究發(fā)現(xiàn),阿替洛爾組與氨氯地平組對肱動脈收縮壓和脈壓影響的差異很小,但是對中心動脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大,阿替洛爾組中心動脈收縮壓與脈壓分別顯著高于氨氯地平組。ASCOT-BPLA的結(jié)果表明,氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案優(yōu)于阿替洛爾為基礎(chǔ)治療方案。在一項隨機(jī)交叉比較噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對肱動脈和中心動脈收縮壓影響的研究中,發(fā)現(xiàn)噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑降低肱動脈和中心動脈收縮壓的幅度相同;β-阻滯劑降低中心動脈收縮壓的幅度小于肱動脈;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低中心動脈收縮壓的幅度大于肱動脈[8]。
　　總之,對高血壓的時間生物學(xué)和時間治療學(xué)的研究,闡明了高血壓患者血壓的生物學(xué)節(jié)律與靶器官損害的關(guān)系,指導(dǎo)臨床選擇合適的藥物及給藥時間,以期在有效降低晝夜平均血壓水平的前提下盡力維持或恢復(fù)相對“健康”的血壓節(jié)律模式,減少其變異性,有助于減少冠心病、急性心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生。相信隨著研究的深入,時間治療學(xué)會在高血壓的治療方案選擇、降壓藥物開發(fā)等方面發(fā)揮更大的作用。

        責(zé)任編輯：季蕓    atm-sprinta.com     2011-2-14 14:26:55

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