醫(yī)保支付改革趨勢(shì)：重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)模式

添加日期：2017年7月7日 閱讀：1522

2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(下稱“《意見》”)，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)一步提出了改革方向和要求�！兑庖姟返闹匾�性在于提示未來的支付改革方向，改革的思路和要求將會(huì)對(duì)各層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同程度的影響，*終改變醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營(yíng)模式。

醫(yī)改的進(jìn)程日益向以醫(yī)保為主導(dǎo)的模式轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變的主要原因有兩點(diǎn)：一方面是老齡化帶來的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變無法為醫(yī)�；I資提供更多的空間，另一方面是醫(yī)保長(zhǎng)期被動(dòng)支付，服務(wù)方的強(qiáng)勢(shì)加大了醫(yī)保的消耗。為了有效的開源節(jié)流，醫(yī)保支付方式改革的重要性就凸顯出來了。雖然醫(yī)保改革重要性日益明顯，但長(zhǎng)期以來，醫(yī)保支付改革缺乏整體性布局和精細(xì)化管理工具，這從總體上制約了醫(yī)保從弱勢(shì)的支付方轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)勢(shì)的主導(dǎo)方。而《意見》的出臺(tái)則表明改革的方向和手段都已經(jīng)明確，未來將主要通過實(shí)踐來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工具，*終向全國(guó)推廣。

在《意見》的基本原則部分，除了強(qiáng)調(diào)�；�本和統(tǒng)籌與因地制宜之外，特別強(qiáng)調(diào)了建立機(jī)制的問題，“健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制”，“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制”，這幾個(gè)機(jī)制的建立也意味著醫(yī)�？刭M(fèi)將建立在如上的幾個(gè)原則上，而建立機(jī)制*終的目標(biāo)是“提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變�！边@是此次改革的**目標(biāo)之一，通過醫(yī)保改革*終推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)管理模式的轉(zhuǎn)變，從粗放式的規(guī)模擴(kuò)張向服務(wù)的精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

從世界各國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)改的成功大都是通過支付方來推動(dòng)的，服務(wù)方進(jìn)行自我改革的動(dòng)力是較弱的，只有通過支付方改變支付規(guī)則，服務(wù)方才能根據(jù)支付規(guī)則的指引來改變自身的運(yùn)營(yíng)模式。這從美國(guó)平價(jià)法案(ACA)實(shí)施以來的醫(yī)院市場(chǎng)變革可以看到很明確的趨勢(shì)。在按價(jià)值付費(fèi)的支付原則下，尤其是在再入院率的指標(biāo)考核下，醫(yī)院的住院病人出現(xiàn)了下滑而門診病人出現(xiàn)了上升，這推動(dòng)了醫(yī)院去控制自身的醫(yī)療成本并向以門診、康復(fù)和護(hù)理為主的產(chǎn)業(yè)鏈條發(fā)展。而中國(guó)的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變方向，為更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和控制費(fèi)用轉(zhuǎn)型。

《意見》的重心是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，其中值得關(guān)注的是按病種付費(fèi)和按疾病相關(guān)組付費(fèi)以及按人頭付費(fèi)。

首先，按病種付費(fèi)是近年來政策上希望大力推行的，從文件來看，未來將集中在“出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病”先行推動(dòng)。由于病種差別比較大，而且千差萬別，每個(gè)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療手段都不盡相同，實(shí)施起來會(huì)有較大的挑戰(zhàn)。因此，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)和編碼系統(tǒng)以及類似病案首頁書寫規(guī)范等一系列的標(biāo)準(zhǔn)是按病種付費(fèi)發(fā)展的大前提。

而按疾病相關(guān)組付費(fèi)主要是指DRGs，這在過去一年來已經(jīng)開始在部分省份試點(diǎn)的主要支付模式。從世界各國(guó)和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費(fèi)用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。由于DRGs根據(jù)分組打包付費(fèi)，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細(xì)化的管理住院服務(wù)的成本。這對(duì)中國(guó)的意義尤其巨大，雖然取消藥品加成后，醫(yī)院不再直接從藥品獲得收入，但由于醫(yī)院粗放的經(jīng)營(yíng)模式?jīng)]有轉(zhuǎn)變，仍然希望從藥品獲利，這就有了在外開設(shè)藥店和供應(yīng)鏈公司之舉。而DRGs直接將所有服務(wù)和產(chǎn)品打包付費(fèi)，醫(yī)院不可能無限制提高藥品耗材費(fèi)用，這從根本上扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式。DRGs和按病種付費(fèi)對(duì)于相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)用會(huì)帶來一定的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。

其次，《意見》中提到“對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合”以及“逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理”。

慢性病是醫(yī)療開支的重要方面，且隨著疾病早發(fā)，開支未來會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)。目前中國(guó)的醫(yī)療體系中缺乏明確的慢性病管理服務(wù)方的角色，慢病管理沒有納入支付是一個(gè)重要的原因。如果未來醫(yī)保將基層的服務(wù)和慢病管理捆綁打包支付，則意味著將打開一個(gè)真正的慢病管理市場(chǎng)，形式可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己提供慢病管理服務(wù)，也可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方公司捆綁，由第三方提供慢病管理服務(wù)，然后在醫(yī)保的人頭付費(fèi)中，劃撥一部分給慢病管理。如果有了支付方的認(rèn)可，慢病管理的服務(wù)市場(chǎng)有望加速發(fā)展。

推動(dòng)慢病管理進(jìn)入支付方捆綁支付范圍的另一個(gè)不可缺少的條件是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)制定，尤其是服務(wù)評(píng)估體系的建立以及服務(wù)的規(guī)范，以便于支付方確認(rèn)相關(guān)的慢病服務(wù)是否被正確合適地提供給用戶。這其中會(huì)出現(xiàn)制定標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)會(huì)。

《意見》在配套改革措施中尤其強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理，在其中提到了醫(yī)保支付的點(diǎn)數(shù)法，表示“有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)�；�金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。

與DRGs類似，點(diǎn)數(shù)法也是有效推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)方式轉(zhuǎn)變的重要手段。目前，中國(guó)已在多地試點(diǎn)點(diǎn)數(shù)法來控制醫(yī)�？傤~。從《意見》來看，未來推廣的點(diǎn)數(shù)法會(huì)是浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法，即點(diǎn)數(shù)價(jià)值=醫(yī)保基金預(yù)算總額/醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)。點(diǎn)數(shù)法是“將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)”，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的點(diǎn)數(shù)之和即為其獲得的總點(diǎn)數(shù)，總點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)數(shù)價(jià)值即為其獲得的醫(yī)保收入。由于點(diǎn)數(shù)的價(jià)值是按照上一年來計(jì)算的，由預(yù)算總量除以點(diǎn)數(shù)總量獲得。隨著服務(wù)量的增加，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的點(diǎn)數(shù)價(jià)值會(huì)出現(xiàn)下降。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生獲得的醫(yī)保賠付不再是恒定的，無論他們?nèi)绾螖U(kuò)大服務(wù)量，都無法像原先那樣獲得醫(yī)保賠付大增長(zhǎng)了。

點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施事實(shí)上是建立了醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)。醫(yī)療服務(wù)以點(diǎn)數(shù)價(jià)值體現(xiàn)，與藥品的醫(yī)保支付價(jià)不同，點(diǎn)數(shù)價(jià)值每年不同，而且服務(wù)量越大價(jià)值越低，這比單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保總額控制要有效得多。而且，由于點(diǎn)數(shù)每年都不同，醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)將動(dòng)態(tài)浮動(dòng)，受影響較大的是門診服務(wù)，這對(duì)分級(jí)診療的推動(dòng)作用會(huì)比較大。大醫(yī)院會(huì)降低對(duì)常見病患者的“虹吸”，因?yàn)榭吹迷蕉喃@取的收益并不會(huì)越多。

因此，DRGs對(duì)住院費(fèi)用的控制，點(diǎn)數(shù)法對(duì)門診服務(wù)費(fèi)用的控制，在基層按人頭支付推動(dòng)慢病管理都在從總體上推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式從原先的粗放模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化服務(wù)轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)保的控費(fèi)能力不僅大大增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)的模式也將改變。大醫(yī)院的“虹吸”或?qū)⒔K結(jié)，大醫(yī)院將聚焦于不受醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變影響的高價(jià)值業(yè)務(wù)，常見病和慢病的門診將向低級(jí)別醫(yī)院和基層流動(dòng)，日間手術(shù)和康復(fù)等服務(wù)模式將獲得加強(qiáng)。

不過，大醫(yī)院在受到醫(yī)保支付變革的影響后，會(huì)進(jìn)一步加大與其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟，特別是通過醫(yī)聯(lián)體來對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)，這會(huì)對(duì)醫(yī)保改革產(chǎn)生什么樣的挑戰(zhàn)仍需觀察。

責(zé)任編輯：田月華 atm-sprinta.com 2017-7-7 14:03:34

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