添加日期:2017年8月18日 閱讀:1579
近日,廣東省發(fā)改委正在對(duì)《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見(jiàn),明確規(guī)定了公立醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)在藥房托管中可能面臨的壟斷行為,這無(wú)疑將成為公立醫(yī)院改革階段藥房托管面臨的挑戰(zhàn)。
而在2月份國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》中,明確提出醫(yī)藥分開(kāi)的策略是“具備條件的可探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”。這條規(guī)定為藥房托管的合法性提供了依據(jù)。
那么,藥房托管到底屬于壟斷,還是屬于醫(yī)藥分開(kāi)呢?這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題,也意味著藥房托管推行的過(guò)程不會(huì)很容易。本文將對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行分析。
藥房托管壟斷市場(chǎng)潛在危險(xiǎn)
公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的收益分成協(xié)議有構(gòu)成縱向壟斷行為的嫌疑,而醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的分割銷(xiāo)售市場(chǎng)的協(xié)議則有構(gòu)成橫向壟斷行為的嫌疑
藥房托管有政府干預(yù)下的藥房托管,也有公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間自發(fā)的藥房托管。前者的典型是2014年11月,湖北省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合工商局、物價(jià)局、食藥監(jiān)局等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》文件,被醫(yī)藥企業(yè)質(zhì)疑是政府支持下的行政壟斷,遭到湖北省當(dāng)?shù)?9家醫(yī)藥企業(yè)聯(lián)名反對(duì)。因此,后來(lái)藥房托管主要是公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間的自發(fā)行為,一般簽訂有協(xié)議,明確公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的收益分成,將醫(yī)院門(mén)診藥房委托醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng),所有權(quán)不變,人員、設(shè)施和設(shè)備醫(yī)藥企業(yè)代管。
根據(jù)壟斷經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究,真正的壟斷行為就是行政壟斷,因?yàn)樾姓深A(yù)下,潛在的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手已經(jīng)永遠(yuǎn)退出市場(chǎng),現(xiàn)存的經(jīng)營(yíng)者已經(jīng)沒(méi)有了競(jìng)爭(zhēng)威脅。這意味著政府不宜干預(yù)藥房托管!斗磯艛喾ā返8條也規(guī)定“行政機(jī)關(guān)和法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織不得濫用行政權(quán)力,排除、限制競(jìng)爭(zhēng)”。
那么,是不是公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間的自發(fā)藥房托管就不構(gòu)成壟斷行為呢?根據(jù)《反壟斷法》第3條壟斷行為的定義,藥房托管幾乎滿(mǎn)足了所有定義要件:①公立醫(yī)院一般是將門(mén)診藥房委托一家醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng),并簽訂有協(xié)議,這就構(gòu)成了“經(jīng)營(yíng)者達(dá)成壟斷協(xié)議”,也構(gòu)成了“具有或者可能具有排除、限制競(jìng)爭(zhēng)效果的經(jīng)營(yíng)者集中”。②公立醫(yī)院在醫(yī)藥市場(chǎng)處于**壟斷地位,擁有“想將醫(yī)院門(mén)診藥房給誰(shuí)就能給誰(shuí)”的力量,這就構(gòu)成了“經(jīng)營(yíng)者濫用市場(chǎng)支配地位”。
進(jìn)一步深入到藥房托管的過(guò)程,公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的收益分成協(xié)議有構(gòu)成縱向壟斷行為的嫌疑,而醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的分割銷(xiāo)售市場(chǎng)的協(xié)議則有構(gòu)成橫向壟斷行為的嫌疑。藥房托管可以找到的合法依據(jù)是《反壟斷法》第15條中的以“實(shí)行專(zhuān)業(yè)化分工”為目的的經(jīng)營(yíng)者集中不構(gòu)成縱向壟斷、橫向壟斷。
從邏輯上來(lái)說(shuō),藥房托管有利于醫(yī)院藥師將工作從銷(xiāo)售藥品轉(zhuǎn)型為臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)化服務(wù),有利于醫(yī)院內(nèi)部的專(zhuān)業(yè)化分工。但是,藥房托管也影響了醫(yī)藥市場(chǎng)的議價(jià)力量,托管藥房的醫(yī)藥企業(yè)議價(jià)力量明顯增強(qiáng),公立醫(yī)院醫(yī)藥市場(chǎng)形成了以公立醫(yī)院為核心的議價(jià)權(quán)力中心,這將對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)分工產(chǎn)生不利影響,不利于新藥研發(fā),更利于尋租行為。
再有,藥房托管(包括醫(yī)藥供應(yīng)鏈延伸、醫(yī)藥供應(yīng)鏈外包、取消門(mén)診藥房)也嘗試了制度設(shè)計(jì)中的縱向一體化以及信息一體化,這有利于降低現(xiàn)行政策背景下的交易費(fèi)用。比如廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城園區(qū)取消了門(mén)診藥房,由大眾醫(yī)藥婦兒中心店行使該功能,并且該藥店只針對(duì)該醫(yī)院患者服務(wù),藥店與醫(yī)院信息互聯(lián),患者在醫(yī)院繳費(fèi),享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這種模式其實(shí)就是“門(mén)前店”,但是因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了信息互聯(lián),也為后面進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)其他社會(huì)藥店與公立醫(yī)院的信息互聯(lián)、互通、共享打下了基礎(chǔ),是一種有益的嘗試。
藥房托管是醫(yī)藥分開(kāi)的過(guò)渡措施
即使在藥占比政策下,醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品收入**數(shù)也非?捎^。只有在藥房托管政策下,使公立醫(yī)院有調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的時(shí)間,將來(lái)其才有可能主動(dòng)放棄醫(yī)院門(mén)診藥房
雖然藥房托管有壟斷嫌疑,但是由于公立醫(yī)院改革中藥品零加成政策產(chǎn)生的藥品收入損失缺口太大,而公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還沒(méi)有調(diào)整到彌補(bǔ)藥品收入損失的程度,醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品收入對(duì)于公立醫(yī)院仍然具有重要意義。因此,公立醫(yī)院改革后,已經(jīng)被證明問(wèn)題重重的藥房托管仍然成為了公立醫(yī)院優(yōu)選的應(yīng)對(duì)策略。
然而,由于藥房托管本質(zhì)上是將藥品加成收入通過(guò)利益分成協(xié)議合法化,并沒(méi)有徹底斬?cái)喙⑨t(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條,有可能反而強(qiáng)化了這條利益鏈條。另外,醫(yī)藥分開(kāi)*終的標(biāo)志應(yīng)該是醫(yī)院藥師專(zhuān)門(mén)從事臨床藥學(xué)服務(wù),而不進(jìn)行藥品銷(xiāo)售。而藥房托管有利強(qiáng)化銷(xiāo)售藥品,這意味著將“藥房托管”作為“醫(yī)藥分開(kāi)”的一種形式有點(diǎn)牽強(qiáng)。
那么,這是不是就意味著可以放棄藥房托管,直接將醫(yī)院門(mén)診藥房從公立醫(yī)院剝離呢?這一問(wèn)題關(guān)系到醫(yī)藥分開(kāi)是采用漸進(jìn)式改革,還是激進(jìn)式改革?v觀全世界沒(méi)有一個(gè)國(guó)家采用激進(jìn)式改革成功進(jìn)行了醫(yī)藥分開(kāi),要么像美國(guó)、加拿大等國(guó)是制度自然演進(jìn)出現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi),要么像日本那樣進(jìn)行社會(huì)治理改革使醫(yī)藥分開(kāi)出現(xiàn)。這樣不可避免地會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”的過(guò)渡階段,而在這個(gè)階段,日本產(chǎn)生了“門(mén)前店”,這些藥店和醫(yī)院進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易,弱化了處方處流和醫(yī)藥分開(kāi)政策,但也為下一步真正啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)政策奠定了基礎(chǔ)。
從中國(guó)現(xiàn)階段來(lái)說(shuō),藥房托管就是“醫(yī)藥分開(kāi)”的過(guò)渡階段,只有經(jīng)過(guò)這個(gè)階段,才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門(mén)診藥房的剝離。因?yàn)榧词乖谒幷急日呦拢t(yī)院藥品收入占比降到了30%,醫(yī)院門(mén)診藥房的藥品收入**數(shù)對(duì)于公立醫(yī)院仍然非常可觀,短期之內(nèi)公立醫(yī)院不太可能放棄這塊利益。只有在藥房托管政策下,使公立醫(yī)院有調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的時(shí)間,將來(lái)它們才有可能主動(dòng)放棄醫(yī)院門(mén)診藥房。但也有一種危險(xiǎn),藥房托管會(huì)促成新的利益集團(tuán)產(chǎn)生,將來(lái)改革這個(gè)利益集團(tuán)會(huì)更難。
結(jié)語(yǔ)>>>
未來(lái),藥房托管應(yīng)該怎么辦?這需要權(quán)衡醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥分開(kāi)兩種政策。藥房托管有壟斷嫌疑,對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整有負(fù)面作用,但是對(duì)于醫(yī)院藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)專(zhuān)業(yè)化有正面作用,有利于為時(shí)機(jī)成熟時(shí)剝離醫(yī)院藥房奠定基礎(chǔ)。當(dāng)然,也要注意監(jiān)測(cè)藥房托管產(chǎn)生的壟斷行為對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)的影響,防止新的利益集團(tuán)的產(chǎn)生。像廣東省那樣對(duì)藥房托管行為提出的約束機(jī)制,有利于加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)藥創(chuàng)新,形成良性的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。
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