支付紅利終結 醫(yī)療服務面臨大轉型

添加日期：2017年12月18日 閱讀：1159

在老齡化和疾病譜改變所引發(fā)的醫(yī)療開支壓力下，全球各主要經濟體在過去十年都紛紛加強了支付方的力量來控制醫(yī)療費用的快速上升。但在部分國家和地區(qū)，醫(yī)療保險的覆蓋仍面臨一定的缺口，這在多元化支付市場的美國和單一支付方市場為主的中國表現尤為明顯。美國商業(yè)個險市場的擴容和中國新農合保險的大發(fā)展都給市場帶來了大量新用戶。雖然引發(fā)覆蓋面不足的原因不同，但醫(yī)療保險覆蓋面的增加是有效提升社會保障的重要手段，會大大提高被保險人群的抗風險能力，也推動了醫(yī)療服務行業(yè)的擴張。

因此，在過去5到10年，保險的擴面大大推動了醫(yī)療服務市場的發(fā)展，但快速增長的醫(yī)療開支又反過來進一步加強了支付方對控費的需求。盡管醫(yī)療行業(yè)的改革一直在強調控費，而且也出臺了諸多控費舉措，但伴隨著保險用戶的擴容，醫(yī)療服務方仍然獲得了很大的增長。從這個角度來看，擴面的同時推動控費所遇到的阻力會相對減輕，畢竟醫(yī)療服務方仍然獲得了增長，對自身利益的沖擊不大。

但是，隨著美國個險市場的發(fā)展面臨政治不確定性和中國對全民醫(yī)保覆蓋率超過95%，中美兩國在醫(yī)療保險的擴容基本結束，原先的支付方和服務方共同增長的局面將終結，支付方對醫(yī)療開支的控費將成為下一步市場發(fā)展的主線，醫(yī)療機構將迎來真正的挑戰(zhàn)。在沒有大規(guī)模增量的同時進行改革將面臨相比前期更大的阻力，但醫(yī)療開支的大規(guī)模增長的壓力迫使支付方繼續(xù)加大對醫(yī)療服務市場的控費，*終強推醫(yī)療服務市場的全面轉型。

在支付方和服務方博弈的過程中，醫(yī)療服務的變革將對市場重新洗牌，符合趨勢的產業(yè)將獲得快速發(fā)展，而支付方不再支持的產業(yè)則會面臨艱難轉型。不過，雖然中美兩國都經歷了保險覆蓋面擴大和控費加強同步的過程，但兩國是完全不同的體制和市場，將其做比更多的是為了去理解，在不同市場，雖然有著某些共性的特征，但引發(fā)其發(fā)展的機制和*終導致的結果都將大大不同。因此，對于海外市場的商業(yè)模式只能作為有價值的參考而無法直接照搬，這點在醫(yī)療市場尤其如此。

與中國市場剛剛開始推行DRG等基礎性的控費工具不同，美國在對以DRG為代表的固定費率支付上已經有著30年的探索并日益完善。美國這一輪醫(yī)改更多的著力于按效果付費的價值醫(yī)療模式。價值醫(yī)療核心是考察醫(yī)療服務的實際效果，更多的以病人為中心，主要使用的工具是30天內的再入院率考核、以ACO(責任醫(yī)療組織)為代表的風險收益共擔組織、以Concierge care為代表的按人頭總額預付和捆綁組合支付(Bundle Payment)。在這些工具的推動下，醫(yī)院的入院率持續(xù)下降、門診市場持續(xù)向好、推動病人健康提升的各類服務都得到了快速發(fā)展。

首先，龐大醫(yī)院市場正面臨過去數十年來*大的挑戰(zhàn)。自從平價法案(ACA)實施以來，美國醫(yī)院雖然普遍受到了政策的擠壓，比如超過95%的醫(yī)院都因為再入院率被罰款，但隨著持續(xù)的新加入保險用戶流入和Medicaid的擴容，醫(yī)院市場的服務量仍獲得了增長，未經報銷的醫(yī)療費用從2013年的464億美元下降到了2015年的357億美元。但隨著對再入院率的考核日趨嚴厲，醫(yī)院的入院人次從2013年的3690萬下降到2015年的3500萬。當保險用戶擴容結束，新用戶增長停滯，來自聯邦醫(yī)保賠付費率的放緩，導致醫(yī)院的收入開始出現了停滯。與此同時，市場的控費措施卻正在加強，如Medicare強調其2018年將有一半的賠付是按價值付費，收緊支付會進一步影響醫(yī)院的收入和利潤。

在面臨病人流入的減少和收入增幅日益放緩的現狀下，醫(yī)院能做的就是盡量優(yōu)化自身的結構來削減成本和擴大支付方鼓勵的其他業(yè)務。針對前者，醫(yī)院*快的方法是裁員和精簡院區(qū)，自從2016年以來，包括梅奧和MD Anderson在內的大醫(yī)院都已經開始小幅削減員工數量。另一方面，與其他機構合并也成為一個重要選項。過去幾年的醫(yī)院市場并購越來越頻繁，一些營利性醫(yī)療機構已經無力支撐開始向外部投資者分割出售醫(yī)院或者部分股權，比如大型連鎖醫(yī)院CHS、THC等。

由于醫(yī)院的用戶越來越多的流向院外，醫(yī)院也開始通過并購和新建的方式來進入康復、護理和門診等院外市場，醫(yī)院目前的自有投資主要集中在應急醫(yī)療中心和急性期后康復服務，因為前者是取代昂貴的急診室，而后者是為了推動病人的照護防止在短期內再入院的發(fā)生。而對技術要求相對較低的服務市場，醫(yī)院則更多的是與其他機構合作，如快速診所和一些入家和機構護理。根據*新的一項研究( 由科羅拉多大學的研究人員發(fā)表在《Journal of General Internal Medicine》雜志上)，護理人員和醫(yī)生在溝通上的差距會推動再入院率。因此，更多的醫(yī)療機構開始加強與護理服務的溝通，以此來推動病人的恢復并降低再入院率。

另一方面，一些醫(yī)院也積極參加ACO組織，以期能通過和其他基礎醫(yī)療機構來共同進行有效的病人管理，從而控制病情并降低病人再入院率。不過從現有的研究來看，ACO的控費效果并不好，尤其是有大型醫(yī)院參與的ACO組織。這主要是大型醫(yī)院很難在短期內將自身的運營模式徹底轉變，而且急重癥的治療經常面臨高額的開支而無法預測。因此，目前控費效果良好的ACO組織都是只擁有醫(yī)生而不擁有醫(yī)院，更多的集中在基礎醫(yī)療領域。

責任編輯：田月華 atm-sprinta.com 2017-12-18 14:05:09

文章來源：村夫日記