顧昕:讓中國醫(yī)改走向終點(diǎn)需修好五條大道

    添加日期:2016年12月30日 閱讀:1443

    醫(yī)改確立了公益性的具體意涵或目標(biāo)還不夠,問題是通過何種方式來達(dá)成目標(biāo)。倘若要達(dá)到目標(biāo),只要修好五條大道,就可到達(dá)終點(diǎn)。唯有政府在這五條大道上大力推進(jìn)改革,讓市場機(jī)制在醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營商發(fā)揮決定性作用,中國醫(yī)改的公益性目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。

    第*大道:走向全民醫(yī)療保險(xiǎn),讓所有老百姓都能看得起病,解決“看病貴”的問題。

    要讓老百姓看得起病,關(guān)鍵不在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是廉價(jià)運(yùn)營,而是要完善醫(yī)療保障體系,讓所有的老百姓都參加醫(yī)療保險(xiǎn),并讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)藥費(fèi)用的主要埋單者。道理很簡單,如果老百姓醫(yī)藥費(fèi)用的大部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付,那么“看病貴”的問題自然就會得到解決。

    具體來說,這條大道有三個(gè)路標(biāo):

    1、拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面,以確保絕大多數(shù)老百姓(90%以上)都能參加至少一種公立醫(yī)療保險(xiǎn),甚至也可以考慮建立全民公費(fèi)醫(yī)療制度。

    2、提高公立醫(yī)療保險(xiǎn)或全民公費(fèi)醫(yī)療的支付水平,爭取達(dá)到醫(yī)藥費(fèi)用的80%上下。

    3、 醫(yī)保機(jī)構(gòu)提高管理水平,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價(jià)比高的服務(wù)路線;即便實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度,也可以推進(jìn)公共契約制度的形成。

    事實(shí)上,全民醫(yī)保已經(jīng)成為新醫(yī)改的分目標(biāo)之一,而且全民醫(yī)保已經(jīng)走上了正軌。今后的任務(wù)是不斷完善醫(yī)保制度的細(xì)節(jié),改善醫(yī)療保障的服務(wù)。目前,中國全民醫(yī)保體系的主要問題在于碎片化,而醫(yī)保改革之道在于去碎片化。醫(yī)保去碎片化的可行之道就是推進(jìn)全民公費(fèi)醫(yī)療,具體細(xì)節(jié),筆者將另文詳述。

    第二大道:降低醫(yī)藥費(fèi)用,讓百姓看病治病更可負(fù)擔(dān),使醫(yī);鸬闹Ц陡沙掷m(xù)。

    很顯然,光有醫(yī)保體系是不夠了,醫(yī)藥費(fèi)用不合理的快速增長之勢必須得到遏制。否則,醫(yī);鹱鳛槊癖姷目床【让X就會快速流失。

    目前,公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高是全國范圍內(nèi)都是一個(gè)普遍的現(xiàn)象,這是一個(gè)大的問題。同一家公司的藥品,公立醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)大多遠(yuǎn)比市場批發(fā)價(jià)高。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的根源在于政府所實(shí)施的價(jià)格管制,尤其是對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行的管制。(參見本公眾號10月24日的文章)

    政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價(jià)15%或?qū)嵤┝慵映烧,其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利,似乎能給老百姓和醫(yī);饚砗锰。但是,這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低。政府實(shí)施很久的藥品集中招標(biāo)制度以及*新出爐的兩票制,都治標(biāo)不治本,無法解決藥價(jià)虛高的問題。

    如果不解決藥價(jià)虛高這一問題,即便落實(shí)了全民醫(yī)保,醫(yī);鹨矔豢爸刎(fù),全民醫(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實(shí)。要遏制公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高,其實(shí)很簡單,必須廢除一切形式的價(jià)格管制,具體可采用如下三項(xiàng)措施。這也是第二條大道的三個(gè)路標(biāo):

    1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)確立醫(yī)保藥品的醫(yī)保支付價(jià)以及參保者的自付價(jià)。

    2、允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判,自主采購。

    3、 允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品加成率,即自主確定藥品價(jià)格。

    這一政策組合有如下好處:

    1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高:所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過自主的努力,以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入。

    2、 醫(yī)保支付價(jià)和參保者自付價(jià)確定之后,即便醫(yī)院所定的*終銷售價(jià)格超過醫(yī)保支付價(jià)+參保者自付價(jià)之和,多收的金額也僅對非參保者才適用。對于廣大參保者來說,藥費(fèi)已經(jīng)確定,因此醫(yī)院為藥品自主定價(jià)不會影響其福祉。這樣可以有效促進(jìn)醫(yī)保體系的全民覆蓋,因?yàn)榉菂⒈U弑黄葘⒁Ц遁^高的藥費(fèi)。

    3、 緩解商業(yè)賄賂:醫(yī)療機(jī)構(gòu)有積極性從市場上采購性價(jià)比高的藥品。藥品購銷差額是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有員工的收入;如果負(fù)責(zé)藥品采購的工作人員不認(rèn)真“砍價(jià)”并企圖暗中“吃回扣”,他們將遭到其同事和管理者的有力督察。醫(yī)療反腐的重?fù)?dān),無需各地糾風(fēng)辦和司法部門肩挑了。

    第三大道:讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展,增加醫(yī)療服務(wù)有效供給,切實(shí)緩解“看病難”。

    醫(yī)療服務(wù)供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決,“看病難”的問題無法緩解,公益性也就無從談起。

    要增加醫(yī)療服務(wù)的供給,必須兩條腿走路,其一是鼓勵(lì)社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,形成多元化辦醫(yī)的格局;其二是推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革,提高其運(yùn)營效率。

    要邁開雙腿走路,*為關(guān)鍵的是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化的組織和制度架構(gòu),按照“政事分開、管辦分開”的原則,推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化,引入市場競爭機(jī)制。

    “政事分開、管辦分開”的原則,早已載入黨的十七大報(bào)告,并且在2009年國家新醫(yī)改方案文件多次得到重申,在黨的十八屆三中全會的決議中,又提出了公立醫(yī)院去行政化的原則。

    但是,黨的改革精神在各地的改革實(shí)踐中竟然未得到切切實(shí)實(shí)的落實(shí)。其根本原因,在于衛(wèi)生行政部門對“管辦分開”和“去行政化”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和理解。新醫(yī)改的去行政化原則不落實(shí),民營和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

    因此,醫(yī)療供給側(cè)改革這條大道有六個(gè)路標(biāo):

    打破阻礙社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的種種“玻璃門”,落實(shí)辦醫(yī)多樣化。

    切實(shí)落實(shí)“政事分開、管辦分開”的原則,讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫離上下級關(guān)系,推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化。

    切實(shí)完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu),讓利益相關(guān)者(尤其是醫(yī)務(wù)人員的代表和公眾代表)進(jìn)入理事會和監(jiān)事會。

    建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人制度,在必要的情況下組建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu),代表政府扮演出資人的角色。(新組建的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)不能隸屬于衛(wèi)生行政部門,否則衛(wèi)生行政部門的身份就會從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“爸爸”變成“叔叔”。)

    探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理事會中政府理事和公眾理事的選任制度,確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性。

    探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會問責(zé)制,明確理事與監(jiān)事對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的監(jiān)督職責(zé),并且在管理層出現(xiàn)社會不端行為(尤其是腐敗行為)時(shí)的辭職規(guī)范。

    第四大道:公共財(cái)政為全社會購買公益性服務(wù),建立政府增進(jìn)公益性的新機(jī)制。

    醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中有一些能為全社會的民眾帶來好處但卻不可能向民眾收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目,例如,有些服務(wù)的具體受益者無法確定,例如傳染病防治;有些服務(wù)有巨大而且長遠(yuǎn)的正外部性,例如新型醫(yī)藥技術(shù)的研發(fā)和推廣。對于這些具有很強(qiáng)公益性的服務(wù)項(xiàng)目,可以通過政府購買服務(wù)的方式,為民眾提供。

    換言之,政府可以通過公共財(cái)政建立一個(gè)公益性服務(wù)項(xiàng)目的市場機(jī)制,各種類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都應(yīng)該在公平的游戲規(guī)則下競爭來自政府的服務(wù)合同。

    各地在政府購買服務(wù)的新機(jī)制建設(shè)上,尚沒有邁開大步。關(guān)鍵的原因在于,各地還停留在以往舊體制的死胡同之中,即在衛(wèi)生行政體系內(nèi)部運(yùn)用行政力量來管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)。無論是公共衛(wèi)生項(xiàng)目,還是基本設(shè)施建設(shè),還是重大的學(xué)科建設(shè),各地都習(xí)慣于沿用行政性的事業(yè)費(fèi)撥款模式,將有限的公共財(cái)政資金在缺乏公平競爭的制度中撥給了很多效率不高的服務(wù)提供者。

    新醫(yī)改的推進(jìn),要求政府轉(zhuǎn)變職能,建立新的機(jī)制。然而,“建機(jī)制”的落實(shí),需要全新公共管理理念的普及。例如,基于促進(jìn)公益性的考量,公共財(cái)政給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)貼,俗稱“補(bǔ)供方”,是應(yīng)該的,但是公共財(cái)政補(bǔ)供方的對象不應(yīng)該限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),而應(yīng)該擴(kuò)大到能滿足政府設(shè)定的公益性目標(biāo)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    因此,這條大道有五個(gè)路標(biāo):

    1、建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制,對各種類型的購買對象設(shè)定一視同仁的游戲規(guī)則。

    2、面向個(gè)人的公共衛(wèi)生服務(wù),例如計(jì)劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(例如各類篩查),可以發(fā)放代金券,讓受益者自主選擇服務(wù)提供者。

    3、原有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)費(fèi)沒有必要增加,即沒有必要“養(yǎng)人”。

    4、可以“養(yǎng)事”,但專項(xiàng)基金的配置應(yīng)堅(jiān)持競爭性和開放性。

    5、保持政府購買服務(wù)的公開透明性

    第五大道:推動全員勞動合同制,提高醫(yī)務(wù)人員的待遇和工作積極性

    如果不能有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性,“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都證明,以行政機(jī)構(gòu)的人事制度(或“準(zhǔn)公務(wù)員制度”)來管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員,是不可能取得成功的。

    要調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性,**的辦法就是引入勞動力市場機(jī)制和人力資源管理的理念和制度,讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者,讓院長成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實(shí)推行了全員勞動合同制并充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社會化,所有類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在一個(gè)公平的環(huán)境中開展公平的競爭。

    因此,這條大道有五個(gè)路標(biāo):

    切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人自主權(quán),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己定崗定編,淡化并逐步取消對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性人事編制管理。

    推動全員勞動合同制,在管理人員和業(yè)務(wù)骨干中通過聘任合同來探索年薪制。

    通過勞動合同制的實(shí)施,推動醫(yī)師的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自由流動。

    采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施,穩(wěn)步推動行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機(jī)構(gòu)人力資源管理的轉(zhuǎn)型。所有新人都沒有編制,這樣的改革很難說有什么阻力,所欠缺的是政府的改革理念和決斷。

    政府(通過現(xiàn)有的老干部管理機(jī)構(gòu))全盤接管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇,讓離退休人員與原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離任何行政關(guān)系,充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會化。

    市場機(jī)制與公益性絕不矛盾;如果市場運(yùn)行有損于公益性,那是緣于市場機(jī)制沒有搞對。中國醫(yī)改的公益性目標(biāo),既是理想的,也是現(xiàn)實(shí)的。

    不搞明白這一點(diǎn),迷信行政機(jī)制一統(tǒng)天下的短期好處,必將陷入走火入魔的境地。如果政府的諸多部門像老佛爺愛惜自己的指甲蓋一樣,僅僅握住手中不應(yīng)擁有的權(quán)力不放,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行繼續(xù)施加諸多不當(dāng)?shù)墓苤,中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性大門就永遠(yuǎn)無法開啟。

    責(zé)任編輯:田月華 atm-sprinta.com 2016-12-30 14:15:00

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