制度未健全 政府醫(yī)院責任難分

添加日期：2010年8月23日 閱讀：1036

    醫(yī)藥分家后醫(yī)院怎么活？政策尚未明確
     第*公立醫(yī)院體制改革不能脫離中國國情，改革開放32年，我們醫(yī)改的5大難題中*難的是公有制醫(yī)院體制改革。為什么*難？因為國家對公有制醫(yī)院怎么改還沒有說法，現(xiàn)在外部環(huán)境還不明確，小系統(tǒng)如果沒有大系統(tǒng)的環(huán)境是改不了的。首先是政策投入問題，現(xiàn)在提出醫(yī)改投入8500億非常好，如果當年提8500億的話，可能SARS就不是那種局面了。但是政府投入補需方，供方怎么補不知道，公有制醫(yī)院的補償機制不清楚，所以大氣候還沒有明確。醫(yī)院原本40%多的收入是藥，醫(yī)藥分家以后醫(yī)院沒有藥的收入，醫(yī)院怎么活下去還沒有說清楚。藥事費是怎么回事也不清楚，提出藥師費以后似乎開藥不和醫(yī)生獎金掛鉤了，但其實還是間接的掛鉤，還是間接地鼓勵醫(yī)生多開藥。
     衛(wèi)生資源在大城市畸形聚集 已造成浪費
     第二我們國家的衛(wèi)生資源不足，可是由于條塊分割的行政體制，又造成了衛(wèi)生資源的浪費。沿海大城市、大醫(yī)院衛(wèi)生資源還在畸形的聚集。因為醫(yī)院沒有良性補償機制，所以大醫(yī)院在設備上搞大戰(zhàn)。我們都知道，達芬奇機器人幾百萬美元，但我們國家好幾家醫(yī)院都買了，但作用有多大呢，起碼在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域只能做極其簡單的手術(shù)，可是價格連十倍都不止。雖然已經(jīng)叫停，但*后肯定還要開放。在這方面看，北京、上海等沿海大城市的衛(wèi)生資源，每千人口的床位，醫(yī)生、護士、大型設備已經(jīng)遠遠超過了亞洲四小龍，可是仍然在畸形的聚集，衛(wèi)生資源總盤子的經(jīng)費是在這里花掉的，中西部地區(qū)老少邊窮地區(qū)肯定是不夠的，這些方面都是政府責任。
     衛(wèi)生部門管醫(yī)院管不好 需要NGO組織
     關(guān)于監(jiān)管，我們的醫(yī)改提到四個分開，其中就包括管辦分開，我們的醫(yī)院仍然是衛(wèi)生部門自己辦，自己評價，自己管，所以管不好。我覺得海南有個好的苗頭，但是他們做得還不夠。我們可以找出一個**的NGO組織，幫助政府來對醫(yī)院的資質(zhì)、準入進行監(jiān)管，使它更有公正性。眾所周知，美國的院長如果資質(zhì)通不過，政府和保險公司都不給錢。我相信政府、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部門制定政策，讓監(jiān)管部門幫助你來管可能更省心。
     公立醫(yī)院人浮于事 要像國企改革一樣改
     公有制醫(yī)院體制改革院長改不了，政府下大決心像改革國企一樣來改變公有制醫(yī)院體制，這樣就能改了。實際上大家都知道，計劃經(jīng)濟下的公有制醫(yī)院相當于老國企，人浮于事，效率低下。這種情況不是院長能定的，院長沒有人權(quán)，人員沒有流動。不管是自然科學還是社會科學，如果沒有新陳代謝就沒有生命，而我們的公有制醫(yī)院在這方面沒有新陳代謝，還是傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制籠罩了我們的人事制度。在這些方面政府應該痛下決心，像改革國企一樣的改革我們公有制醫(yī)院。工人階級都能下崗，而我們當剛上工人階級一部分的知識分子不能下崗。其實從總體來看，我們的衛(wèi)生人力資源從全國來看是不夠的，但是在大城市，如果國家大的科研院所和大的醫(yī)院就設立崗位責任制，達不到崗位標準的可以到下級醫(yī)院去工作。我們可以做到政府疏導、制定政策、下崗不失業(yè)，政府要下決心，不然院長動不了，你開除一個工人，難道讓他明天去你家吃飯嗎？沒有辦法。
    政府改政府的 醫(yī)院改醫(yī)院的
     我們公有制醫(yī)院院長有什么責任？我想是政府改政府的，醫(yī)院改醫(yī)院的。*近和16個城市的一些衛(wèi)生部門的領(lǐng)導以及院長們進行了交流，他們在各個方面用各種方法在進行著漸進式、過渡式的改革，我看都是可取的，老人老辦法，新人新辦法。
    1、管辦分離 全員聘用 壓縮管理層
     我們泰達國際心血管病醫(yī)院在建院之初我們就確定了一個和現(xiàn)有體制不同的法人治理結(jié)構(gòu)，取消行政級別，這是9年前制定的，所以我是在座的公有制醫(yī)院的院長當中**沒有行政級別的，真正的是全院聘任制，所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)完全分離，所有權(quán)歸泰達開發(fā)區(qū)管委會，經(jīng)營權(quán)由法人負責。我們的人員聘任都是逐層之間的聘任，我的副院長由我來聘，然后科室主任聘用完以后，他的人員由主任來聘用，實際效果是非常好的，這么大的一家三級甲等�？漆t(yī)院只有509名職工。我們在管理層面非常扁平�，F(xiàn)在的公有制醫(yī)院，行政管理層過于龐大臃腫，所以在這些方面我們下了很多功夫。醫(yī)院領(lǐng)導目前只有我一個院長和一個副院長，我們的行政辦兼了行政、法律、外聯(lián)、宣傳四個功能，只有3個人；人力資源部只有2個人；醫(yī)務部和醫(yī)保只有4個人；后勤部，包括庫管員只有5個人，我們醫(yī)院所有的后勤，包括護工工作，包括病人的營養(yǎng)灶全部外包，總機、對外宣傳、網(wǎng)絡醫(yī)療部全部外包，能夠社會做的醫(yī)院堅決不做，我們只做醫(yī)院該做的事情。所以我們的行政人員的編制只占全部人員的4.5%。天津前十大醫(yī)院的行政人員編制大約是9%左右。因為我們醫(yī)院是一個年輕的醫(yī)院，建院不到7年，將來我們第*線的人員會更加增多，而不是行政管理人員。因此頭會越來越小，這個4.5%的比例還會進一步下降。我們的護士占了全院員工的46.7%，我們的醫(yī)護比是1：2，所以我們才能做到精細化管理。我們的醫(yī)生占人員的25%，這樣醫(yī)生和護士加到一起幾乎是72%到73%。一級人員有10%多，這就是將近84%到86%，其他的10%都是工程師，IT部、設備部、財務部等非醫(yī)療專業(yè)人員。我們的管理層非常扁平，所以創(chuàng)造了很高的效率。
     2、自創(chuàng)工資體系 醫(yī)生不開大處方
     在體制方面我們都自己設定了自己的工資體系，6到18級，每級還有亞級，真正保證**和護士之間的差別加大。我們講三個代表，先進生產(chǎn)力的代表應該是**，而我們現(xiàn)在公有制醫(yī)院的工資條上，****和護士之間的差別太小，管委會一年給我們一定的補助，這個錢怎么花我們自己來定，是買設備、修房屋還是發(fā)給職工做供給，由他們來審計和評定。
     在這方面我們分成崗位工資、基本工資、績效工資三個方面，同時高級管理**和高級技術(shù)**還有院長級別。我們的錢絕不是發(fā)得多，只占醫(yī)院收入的27%。主要是把錢花得有效，花得好。我們從來都反對收減支，收減支這是企業(yè)的管理方法，搞生產(chǎn)可以，但是面對病人就會誘導多開方，多檢查，多收費。盡管我們現(xiàn)在有每日清單，但我們是把工作的量、手術(shù)的難度、平均住院日、周轉(zhuǎn)率、患者滿意度以及成本比和獎金掛鉤。和醫(yī)院收入不掛鉤，醫(yī)生開藥、檢查、給醫(yī)院帶來的收入都不和個人獎金掛鉤，但是每個操作過程，每個病種的成本要和獎金掛鉤。這樣就從根本上打消了向病人、向社會轉(zhuǎn)嫁的動機，所有的員工都努力提高效率，降低成本，做高難度的收入，這樣才能獲得更好的利益，使醫(yī)院不向社會轉(zhuǎn)嫁危機，能夠獲得良性的發(fā)展機制。使我們的醫(yī)護人員能夠合法的、有尊嚴的獲得他們應得的物質(zhì)利益。
     3、醫(yī)護完全分開 病房歸護士管
     在醫(yī)生和護士的管理上我們采取了很多辦法，目前全國比較普遍的是護理站依附于科室，主任非常重要，護士長人微言輕。我們看到國際上的管理是醫(yī)護完全分開，將來尤其醫(yī)改以后，醫(yī)生將不是病房的管理主體。實際上就像管理家庭一樣，只有主婦管好了，這個家才像樣，先生出去掙錢跑外。這樣我們把醫(yī)生和護士的考評完全分開，護理部垂直管理，護理的獎金按床日來給，和醫(yī)生的獎金完全分開。所以換句話說就是相當于護理站提供了基本服務和基本環(huán)境，就相當于飛機場，而醫(yī)生是飛機，可以到處飛。我們參考了國內(nèi)醫(yī)院，包括張家口的251醫(yī)院以及連云港醫(yī)院，他們也搞過這些實踐，后來認為不太成熟。我們?nèi)チ私饬饲闆r，為什么會停掉？因為他們都是以金錢為核心的，一個醫(yī)生組帶著人到處跑，主要就是為了掙錢，這樣把這個事情就搞黃了。我們認為醫(yī)療仍然是科室為單位進行核算，只不過可以到不同的樓層和護理站去，護理站之間也有競爭，誰服務好誰的病人多，這樣有效的利用了空間，有效的利用了設備和人力資源，也就是從根本上提高了護理的地位。
     我們已經(jīng)搞了將近2萬份滿意度調(diào)查，全院的患者平均滿意度99%以上。獎金和滿意度也有關(guān)系，每低一個百分點就降低1%的獎金，所以我們所有的管理都是自律性的，而不是和病人的收入掛鉤的。
     4、不搞單病種結(jié)算 就沒有前途
     精細化的問題我們也做了很多的事情，我們和天津市醫(yī)保局搞了單病種的單獨核算，包括心臟搭橋等。單病種限價，我想這應該是醫(yī)保的一個前途，如果不搞單病種沒有前途。
     5、醫(yī)生和護士都要有臨床路徑
     講到臨床路徑，我們是*早開展臨床路徑的醫(yī)院之一，我們不僅搞醫(yī)生的臨床路徑也搞護理的臨床路徑，把所有治療前、治療中、治療后的醫(yī)療護理、服務價格都量化。只有這樣才能掌握整個流程，控制單病種。同時我們把現(xiàn)代的網(wǎng)絡技術(shù)都應用到醫(yī)院當中來，使網(wǎng)絡的高速公路上能跑醫(yī)療的車，我們成立了醫(yī)患通，搞家醫(yī)在線很多的平臺，使患者的看病難問題得到了解決。同時我們也緊跟國際標準，我們是國內(nèi)第五家通過美國評審的所有制醫(yī)院。在1193條中，我們次要缺陷僅有14條，因此免復檢一次性通過，是全世界除美國之外的第123家。后勤部我們能不做的全不做，只有這樣醫(yī)院才能集中精力對病人進行服務，是社會辦醫(yī)院，而不是醫(yī)院辦社會。我們的護工每個病區(qū)配6名護工，護工的錢由醫(yī)院來出，而不是由病人來出。
     6、要給病人造福利
     我們堅持高舉兩面大旗，包括人道主義大旗和市場主義大旗，病房也是一日三餐免費，下午送水果，收費只有80塊錢，但是絕不是亂搞福利，實際上我們醫(yī)院自給率是很高的，在運行方面我們講成本核算，把利益讓給病人。除此以外，我們開院不到7年，已經(jīng)接受了來自全國31個省包括臺灣和西藏的病人來手術(shù)，甚至柬埔寨的議長，兩次到我們醫(yī)院住院。我們認為就像坐飛機一樣，有錢的坐頭等艙，沒錢的坐經(jīng)濟艙，但是大家的基本行為都是坐飛機，都是從甲地走到乙地，都是由一個疾病走向健康。
     醫(yī)院企業(yè)式管理還面臨著兩條困難：
     第*我們先吃螃蟹，我們五險一金走社會，一到退休的時候，我們社會的養(yǎng)老保險金比現(xiàn)有的公有制醫(yī)院低一半，目前這種政策不利于我們引進人才，他們有后顧之憂。所以建議政府能夠出一個過渡政策，如果現(xiàn)在雙軌制還存在的話，如果越來越多的公立醫(yī)院準備搞全員聘任制的話，應該給一個養(yǎng)老補償。要么就是全國下令都改革，就不存在雙軌制了。
     第二住院醫(yī)師標準化培訓，我覺得這個概念很好，對于我們搞好基礎醫(yī)療護理非常有必要。但是我感到有計劃經(jīng)濟之嫌，其實政府不用管那么多，住院醫(yī)師質(zhì)量的好壞是院長的責任，他的培訓由院長來辦，由他自己去努力。住院醫(yī)師標準化培訓了，主治醫(yī)師是否需要標準化培訓？副高級的需不需要標準化培訓？我們現(xiàn)在人事制度已經(jīng)走到玻璃頂上了，這些人我認為都需要標準化培訓，所以這是院長的責任。醫(yī)院整個質(zhì)量，人才水平由監(jiān)管機構(gòu)來管理。所以在這方面希望政府不要一刀切，對于全員聘任制人事體制改革的醫(yī)院在這方面給予一個寬松的政策，我們會搞好我們的住院醫(yī)師培訓。否則我覺得給全員聘任制設置了一個人為的政策性障礙。

        責任編輯：小徐     www.atm-sprinta.com    2010-8-23 18:13:00

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